Diabetes und Sport

Studien

Vorne weg ein paar Briefe von diabetischen Läufern, die am 31. Berlin-Marathon 2004 teilgenommen haben:

Hallo Marathon Helfer,
Die Betreuung vor, während und nach dem Marathon fand ich rundum sehr gut. Ich selbst habe die Stationen bei 10km und 20km nicht anlaufen müssen, weil ich meinen BZ vor dem Start messen ließ und ich deshalb einigermaßen wusste, wie sich dieser bis Kilometer 30 ( BZ:113mg/dl) verhält. Für mich waren somit die wichtigsten Messstationen der Start-/Zielbereich und bei Kilometer 30. Wichtig war es jedoch zu wissen, dass ich bei Bedarf meinen BZ auch vor km 30 hätte testen lassen können. Das gab mir unheimliche Sicherheit und ich konnte den Marathonlauf voll und ganz genießen, ohne ständig darüber nachzudenken, was wohl der Blutzucker gerade macht. Bei Kilometer 30 trank ich dann noch eine halbe Flasche Cola und einen halben Beutel von meinem Maxim-Gel. Trotzdem sank der BZ bis zum Ziel auf 52mg/dl. Auch im Zielbereich betreute man mich ausgezeichnet, denn man ließ mich nicht gehen bevor ich nicht eine ganze Flasche Cola getrunken hatte. Für mich gesehen wüsste ich nicht, was man an den Stellen noch besser machen könnte, weil alles da war was ich brauchte (genug Messgeräte, Cola, Gel usw.). Ich danke deshalb allen Helfern ganz herzlich für die großartige Organisation und Betreuung vor, während und nach dem Lauf. Ganz, ganz herzlichen Dank und einen lieben Gruß, Volker

Liebe Marathon Helfer,
ich möchte mich bei Euch ganz herzlich bedanken für die super Betreuung. Ich habe es nun also geschafft!!! Meinen ersten Marathon, mit einer Zeit, die im Bereich meiner Möglichkeiten lag, erfolgreich zu absolvieren. Ich bin super glücklich und genieße erst jetzt so richtig das Feeling und die Atmosphäre, die ich in Berlin erfahren habe. Es ist einfach unbeschreiblich und ich möchte dieses Spektakel im nächsten Jahr wieder erleben. Allerdings wünsche ich mir, dass ich mein Management mit meinem Diabetes doch etwas vernünftiger organisiere und wünsche mir, dass ich im nächsten Jahr im geplanten BZ Bereich laufen kann.
Nochmal ganz, ganz herzlichen Dank,
Reinhard
P.S.; Wie heißt jetzt der Schauspieler, der mir so ähnlich sieht?

Liebe Marathon - Helfer!
Ich hoffe Ihr habt die ganze Anstrengung mit der Organisation einigermaßen überstanden und könnt Euch jetzt ein wenig entspannen?! Den Marathon habe ich als ganz tolles Ereignis empfunden und ob Ihr es glaubst oder nicht, ich musste mir zwei drei Tränen verdrücken, als ich die km-Angaben alle gesehen und bewusst wahrgenommen habe, die ich in Hamburg alle in einer Hypo verbracht habe. Ich habe Christiane und meine Freunde insgesamt 4 mal gesehen und am schönsten wahr das nicht vorgesehene treffen bei km 40! Da wusste ich das nix mehr passieren kann und ich hätte, als ich sie winken und rufen gesehen habe wieder anfangen können zu heulen! Es war ein wirklich schöner lauf und ich bin wirklich sehr glücklich das alles so toll geklappt hat! Ich bin mit etwa 295 glaube ich an den Start gegangen und hatte am ersten Stand der IDAA einen wert zwischen 170 und 190 (kann mich nicht mehr genau erinnern) nach 20 km hatte ich einen Wert von 129 und habe mir über etwa 3 km verteilt 7 BE Glucosegel reingedrückt. Ich bin so sehr gut durch den Marathon gekommen.
Gruß und Dank Peter

Hallo Marathon Helfer,
nochmals vielen Dank für die hervorragende Unterstützung beim Berlin Marathon 2004. Hat alles bestens funktioniert, die Versorgung und Unterstützung war spitze, und es gab einem ein Stück weit Sicherheit. Kann man(n) gar nicht hoch genug einschätzen, bei diesen Temperaturen den halben Tag als Helfer draußen zu stehen. Danke an Euer Team für die Versorgung an der Strecke. Also unter diesen Umständen muss ich wohl wieder kommen!
Viele Grüße Bernd Lenz,
Startnummer 18801

Liebe Marathon - Helfer,
ich weiß nicht wo ich anfangen soll. Also erstmal: vielen, vielen , vielen Dank. Ich glaube Ihr wisst gar nicht was Ihr für mich getan habt. Ich bin so super glücklich , dass ich diesen Marathon so gut gelaufen bin. Ohne die IDAA wäre ich vielleicht gar nicht mehr am laufen. Und ohne Euch wäre ich nicht nach Berlin gekommen, und hätte auch keinen Marathon gelaufen. Vermutlich hätte ich auch nicht den Mut dazu gehabt. Ich bin so toll durchgekommen, und mir gings danach so gut. Das hätte ich nicht gedacht. Ihr habt die ganze Sache hervorragend organisiert, besser gings wohl nicht. Gut war es, dass unsere Stände nach den anderen kamen. Wir haben uns immer vorher mit dem Wasser die Hände gewaschen, damit der Zuckerwert auch stimmte. Bitte gebe meinen Dank auch denen weiter, die die Stände betreut haben. Die haben gute Arbeit geleistet und uns Mut zugesprochen. Ich habe einige wertvolle Erfahrungen mitgebracht: 1:) langsam laufen bringt mehr. 2:) dass ich auch mit 380 noch starten kann, wenn der Ketonwert 0 ist. Das wusste ich vorher noch nicht. 3:) das ich trotz 380 Zucker beim Start (oder waren es 360) und ca: 15 BE !!! während des Laufens und OHNE Insulin mit einen Zuckerwert von ca: 120 in Ziel komme. Ich habe bis ca: 18:00 Uhr nicht gespritzt und bin dann noch bei 67 gelandet !!!! Das hätte ich nicht gedacht. Nun ja, danach habe ich gefeiert und Zucker Zucker sein lassen. Meine Werte , was ich gegessen und getrunken habe , stimmten aber.
Also noch mal vielen Dank
Helmut Bach

Liebes IDAA - Team,
ich möchte Euch noch mal ganz herzlich für Eure Mühe danken, mir die Teilnahme am Berlin Marathon zu ermöglichen und besonders natürlich für die wunderbare Betreuung vor und am Lauftag. Ich habe ganz naiv keinen Augenblick daran gezweifelt, dass ich das wie vor der Diabetes-Diagnose schaffen würde. Ohne Eure Betreuung, Messungen und Ratschläge wäre ich aber wohl so nach Kilometer 15 im Krankenhaus gelandet. Ich habe sehr viel gelernt, und ich bin Euch sehr dankbar dafür, dass ich mir durch Euch diesen mir so wichtigen und schönen Teil des Lebens erhalten bzw. wiedergewinnen konnte. Außerdem war es sehr schön - speziell in einer fremden Stadt, wo keine Freunde am Straßenrand stehen - alle 10 km von Euch erwartet und versorgt zu werden. Falls Ihr in irgendeiner Angelegenheit einen Kontakt in Köln braucht könnt Ihr mich anrufen.
Noch mal vielen Dank und liebe Grüße, Günther

Hallo Marathon Helfer
Beginnen möchte ich mit einem recht herzlichem Dankeschön . Habe mich zwar nur bei km 20 kurz gemeldet, aber dafür bei km 30 die HILFE in Anspruch genommen. Ich kann nur sagen, der Vergleich gegenüber dem Wien-Marathon kann man nicht beschreiben, denn alleine das Gefühl zu haben, dass alle 10 km schnelle Hilfe zu erwaten ist, ist sehr gut für denn Rennverlauf. Habe Euch auch hier in Österreich im Zeitungsartikel lobend erwähnt. Noch einmal ein recht herzliches Dankeschön. Vielleicht sehen wir uns nächstes Jahr wieder bei dieser tollen Veranstaltung. Vorschläge zur Verbesserung habe ich keine mehr, denn ich habe sogar Wasser bei der 30km Station bekommen, obwohl ihr sonst ja keines hattet. Es war für die restlichen 12km sehr wichtig nachdem ich das Powergel von Euch bekommen habe , danach sehr viel zu trinken.
DANKESCHÖN !
mfg
preinig arno

Berlin Marathon

Widerspiegelung der Wirksamkeit von Therapieanpassungen und Belastungsverträglichkeit bei Marathonläufern mittels Glukoseprofilen aus kontinuierlicher subkutaner Glukoseaufzeichnung

1. Einleitung

Es ist heute selbstverständlich, dass Menschen mit einem Diabetes regelmäßig Freizeit- und Wettkampfsport betreiben. Um die gesetzten Trainings- und Wettkampfziele zu erreichen, werden Trainingsinhalte und die methodischen Steuergrößen der Belastung (Umfang, Häufigkeit, Dauer, Bewegungsfrequenz, Intensität) genau auf das Ziel und den aktuellen Trainingszustand des Sportlers abgestimmt. Die methodische Steuerung beruht auf den Erkenntnissen der trainierenden Nichtdiabetiker. Für diabetische Sportler wird zusätzlich die Therapieanpassung über die Kohlenhydrat- und Insulindosierung notwendig. Dafür gibt es allgemeine Grundlagen, die, ähnlich wie bei der Trainingssteuerung, an die individuellen Gegebenheiten des sporttreibenden Diabetikers angepasst werden. Bisher stehen für die Kontrolle der Therapieanpassung punktuelle Blutzuckerbestimmungen als Steuergrößen zur Verfügung. Die kontinuierliche Aufzeichnung der Glukosekonzentration vor, während und nach der Belastungszeit war lange ein Wunschtraum für die Menschen mit Diabetes. Seit Herbst 2000 gibt es die erste sporttaugliche Gerätekombination für die Langzeitaufzeichnung der Glukosekonzentration (CGMS®). Damit ist es möglich, ähnlich wie bei Einführung der kontinuierlichen Herzfrequenzmessung zur Belastungssteuerung, retrospektiv die Wirksamkeit der Therapieanpassung an die Belastung zu analysieren und Schlussfolgerungen für die weitere Trainingsgestaltung und zukünftige Wettkämpfe zu ziehen. Die gewonnenen Erfahrungen des Glukoseverhaltens können individuell mit den sportlichen Belastungsgrößen verknüpft werden, um neue Erkenntnisse für die persönliche Trainingsgestaltung und Therapieanpassung zu gewinnen.

2. Kontinuierliche subkutane Glukoseaufzeichnung mit dem CGMS®

Gerätesysteme zur kontinuierlichen Aufzeichnung des Glukoseprofils unter sportlicher Betätigung müssen bequem zu tragen und leicht bedienbar sein sowie unter Belastung störungsfrei arbeiten. Bei Sportarten wie Radfahren, Bergwandern, Tennis, Fußball und Marathon, sind diese Eigenschaften für das CGMS nachgewiesen. [1], [2], [3], [4]
Das Gerätesystem CGMS ( Continuous Glucose Monitoring System ) besteht aus vier Komponenten: Glukosesensor, Aufzeichnungs-Monitor, Übertragungseinheit zum Computer (Com Station) und Auswertesoftware (MiniMed Solutions 3.0). Zur Aufzeichnung wird der Sensor subkutan in die seitliche Bauchwand eingeführt, mittels Pflaster fixiert und verbleibt dort 72 Stunden. Über ein ca. 60 cm langes Kabel ist der Sensor mit dem tragbaren, ca. skatblattgroßen Monitor verbunden. Der Monitor lässt sich mit Hilfe einer integrierten Klammer an der Sportkleidung befestigen.

Der Sensor erfasst kontinuierlich elektrochemisch einen dem momentanen Gewebeglukosespiegel entsprechenden Stromwert. Der Gewebeglukosespiegel widerspiegelt ca. 10 min verzögert den aktuellen Blutzuckerwert. Alle 10 Sekunden greift der Monitor die dem Gewebeglukosespiegel entsprechenden Stromwerte vom Sensor ab. Um die Datenflut sinnvoll zu begrenzen, werden diese Werte alle 5 Minuten gemittelt, der korrespondierenden Uhrzeit zugeordnet und gespeichert. Das ergibt 288 Glukosemesswerte pro 24 Stunden bis zu einer Gesamtaufzeichnungszeit von 72 Stunden.
Nach Abschluss der Aufzeichnung werden die Daten aus dem Monitor mittels Com Station auf den Computer übertragen. Sie stehen für die Auswertung in Form von Zahlen und Abbildungen der Glukoseverläufe (Glukoseprofile) zur Verfügung.

3. Läufer mit Diabetes beim Berlin Marathon

Für das Sammeln eigener Erfahrungen der kontinuierlichen Glukoseaufzeichnung mit dem CGMS unter sportlicher Belastung und zum Finden von Anknüpfungspunkten für die Schulung und Beratung der diabetischen Sportler wurden vor, während und nach dem Berlin-Marathon 2002 Glukoseprofile aufgezeichnet. 8 teilnehmende Läufer mit Diabetes trugen amn Tag vor dem Lauf, während des Marathonlaufes und am Tag danach einen CGMS-Sensor und -Monitor zur kontinuierlichen Aufzeichnung der Glukosewerte. Einen Überblick über persönliche Daten, Behandlungsstrategien und Laufergebnisse der Teilnehmer ist in Tabelle 1 gegeben.

: Kontinuierliche subkutane Insulininjektion
: Intensivierte konventionelle Insulintherapie

4. Glukoseprofile zur Widerspiegelung der Anpassung
4.1 Einflussfaktoren auf Glukoseprofile

Glukoseverläufe im Blut unterliegen dem Einfluss einer Vielzahl von Faktoren. Insbesondere unter sportlicher Belastung kommen Einflussfaktoren, wie Art, Intensität und Dauer der Belastung, Tageszeit der Aktivität und Trainingszustand zum Tragen. Häufig wird der Glukoseverlauf jedoch nur im Zusammenhang mit Ernährung und Medikamentengabe bewertet.
Um gezielte Informationen aus Glukoseprofilen zu erhalten und die Reproduzierbarkeit der Erkenntnisse zu erreichen, ist unbedingt ein ausführliches Begleitprotokoll mit Uhrzeit und den zugehörigen Informationen zur Belastungsgestaltung und Therapieanpassung zu führen. Die Einflussfaktoren können so direkt zeitlich den Glukoseprofilen zugeordnet und damit ihre Wirkungen erfasst und beurteilt werden.
Durch intensives Austesten kann ein individueller Glukosebereich ermittelt werden, in dem die körperliche Leistungsfähigkeit am besten ist. Gleichartige sportliche Aktivitäten lassen sich weitgehend standardisieren und dadurch zukünftig die Begleitumstände und die Therapie entsprechend optimieren um ein geplantes Glukoseprofil zu erhalten.

4.2 Glukoseprofile

Glukoseprofile spiegeln als Kurven die Glukosekonzentrationen in Abhängigkeit von der Zeit wider. Zur differenzierten Bewertung des Glukoseverlaufes während des Marathonlaufes bietet sich die Unterteilung der Gesamtprofile in Zeitabschnitte, wie Vorbelastungsphase, Wettkampfphase und Nachbelastungsphase an.

Neben der Abbildung als Glukoseprofile liegen die Glukosewerte als Daten vor. Diese ermöglichen die Bestimmung verschiedener Parameter zur Bewertung der Therapieanpassung und Glukosestabilität. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die verwendeten Parameter aus den gemessenen Glukosewerten und deren Bedeutung bei der Auswertung.

Grundlage für die Bewertung ist ein durch den Sportler individuell festgelegter Glukosezielbereich in den Belastungsphasen. Bei Ausdauersportarten ist es empfehlenswert die Muskelarbeit mit stärker erhöhten Glukosewerten (200-250mg/dL) zu beginnen, um die Gefahr einer Hypoglykämie zu minimieren. Gleichzeitig ist es wichtig, mit Glukosewerten unter 250 mg/dL zu laufen, um den Flüssigkeitsverlust gering zu halten. Ein idealer Glukosezielbereich liegt dafür zwischen 120-200 mg/dL. Üblicherweise wird von vielen diabetischen Sportlern ein Bereich von 180-250 mg/dL beim Marathonlauf gewählt.
Bei optimaler Abstimmung aller Einflussfaktoren sind die Glukosekonzentrationen sehr stabil, liegen im individuellen Zielbereich und die Glukoseprofile zeigen in den einzelnen Phasen wenig Schwankungen. Das Gesamtausmaß der Glukosebelastung während einer Zeitperiode und in Bezug zu einem gewählten Grenzwert, wird durch die Fläche unter der Glukose-Zeit-Kurve (AUC) beschrieben. Eine AUC von 200 mg/dL über zwei Stunden besagt, dass der Sportler während dieser gesamten Zeit eine entsprechende Glukosebelastung tolerieren muss. Wird der Glukosezielbereich weit über- bzw. unterschritten, ist es notwendig, die Ursachen in der Therapieanpassung oder der Belastungsverträglichkeit zu ermitteln.
Besonders wichtig für die Bewertung sind die Trends der Glukoseverläufe /Zeit. In Abbildung 1 ist zu sehen, dass der Startwert in einem guten Ausgangsbereich liegt, die Geschwindigkeit des Anstiegs bis und der Abfall der Glukosewerte nach einer halben Stunde Lauf sehr stark ist, bevor sich die Werte am Ende des Laufes stabil im Glukosezielbereich einpendeln. Gerade an diesem Beispiel wird der Unterschied zwischen punktueller Blutzuckerbestimmung und der kontinuierlichen Glukoseaufzeichnung sehr deutlich.

4.2.1 Vorbelastungsphase

Entscheidend für die Vorhersage der Wechselwirkung zwischen körperlicher Belastung und Therapieanpassung ist die Abschätzung, wie der letzte Bolus und das zu Beginn der Belastung im Körper befindliche Insulin während und nach dem Wettkampf wirken.[5]
Je höher der letzte Bolus bzw. die letzte Insulindosis waren, desto stärker ist der Blutzuckerabfall während der körperlichen Aktivität. Wenn der letzte Einheiten/ BE-Faktor zu hoch war, kann beim Wettkampf eine Unterzuckerung entstehen. Ist er zu stark reduziert, steigt der Glukosewert während der Belastung an. Berücksichtigung muss auch der Zeitpunkt des letzten Bolus und der letzten Insulingabe und die Insulinart (Normal- oder Analoginsulin) finden. Der Glukoseabfall ist während des Wirkmaximums des Insulins um ein Vielfaches stärker als bei Wirkungsende. Das Wirkmaximum wiederum ist bei Analoginsulinen früher als Normalinsulinen und bei Basalinsulinen (vgl. Abbildung 3). [6]

In der Vorbelastungsphase werden somit die Grundlagen für den Verlauf des Glukoseprofils im Wettkampf gelegt. Tabelle 3 fasst die Ernährung und Medikamentengabe der 8 Läufer in der Vorbelastungsphase zusammen.
In der Vorbesprechung am Tag vor dem Marathonlauf wurden individuelle Insulindosisreduktionen mit jedem Teilnehmer besprochen. Gleichzeitig wurden alle Läufer nochmals intensivst auf die stärkere Dehydrierungsgefahr bei sportlicher Aktivität in Kombination mit erhöhten Glukosewerten unterwiesen. Alle Läufer wurden demnach strengstens angehalten, schon weit vor Beginn des Wettkampfes eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr durchzuführen, um auf jeden Fall einem zu starken Flüssigkeitsverlust entgegenzuwirken, da der Körper besonders während des Laufes nur eine begrenzte Menge an Flüssigkeit (ca. 0,5 L/h) resorbieren kann.

In Abbildung 4 werden die Trends der Glukoseverläufe aller Teilnehmer dargestellt. Während beim Start eines Marathonlaufes normalerweise nur der aktuell gemessene Glukosewert zur Verfügung steht, zeigen die Glukoseprofile zusätzlich die Richtung und Geschwindigkeit der Glukosewertveränderungen an. Der für Marathonläufer optimale Start-Glukosezielbereich ist grün hinterlegt.

Die aus den Glukoseprofilen abgeleiteten charakteristischen Parameter sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Generell sollte der Trend der Glukoseverläufe vor dem Wettkampf konstant im individuellen Zielbereich liegen bzw. eine steigende Tendenz aufweisen. Eine abfallende Glukosetendenz in der Vorbelastungsphase wird im Wettkampf zwangsläufig verstärkt. Durch diese Potenzierung der Insulinwirkung greifen alle im Training ermittelten Parameter der Kohlenhydratzufuhr pro Laufstrecke oder zeit nicht mehr. Die Gefahr einer Hypoglykämie während der Belastung ist damit kaum noch abzuwenden.
Abbildung 5 bis Abbildung 7 zeigen ausgewählte Beispiele charakteristischer Glukoseprofile von Sportlern mit individuellen sportlichen Zielen und Glukosezielbereichen.

Läufer 1 erreicht es, mit den durchgeführten Therapieanpassungen zielsicher und kontinuierlich den Glukosewert in den angestrebten Nahe-Normbereich von 120-200 mg/dL ansteigen zu lassen. Diese steigende Glukosetendenz bietet dem Läufer 1 so eine optimale Stoffwechselausgangslage für den Wettkampf (vgl. Abbildung 5).

Läufer 3 strebt aus massiver Angst vor diabetischen Folgeerkrankungen immer Glukosewerte im Bereich von Nichtdiabetikern an. Als einziger Starter musste er deshalb auch in den letzten 12 Monaten zwei schwere Unterzuckerungen mit Bewusstlosigkeit dafür in Kauf nehmen. Das Glukoseprofil zeigt in der Vorbelastungsphase eine extrem fallende Glukosetendenz bis zum Start durch eine massive Überkorrektur des erhöhten Glukosespiegels am Morgen. Diese fallende Tendenz wird während des Wettkampfes durch die Intensivierung der Insulinwirkung und zusätzliche Verbrennung von Kohlenhydraten potenziert. Diese Stoffwechseltendenz ist damit für diesen Läufer die denkbar ungünstigste Voraussetzung, um in den Wettkampf zu starten (vgl. Abbildung 6).

Läufer 6 hat aus Angst vor Hypoglykämien bei ihrem zweiten Marathonlauf sicherheitshalber einen individuell recht hohen Glukosezielbereich (250-400 mg/dL) gewählt. Dieser wird mit der entsprechenden Therapieanpassungen aber sehr konstant gehalten (vgl. Abbildung 7).

4.2.2 Wettkampfphase

Das wichtigste Ziel beim Marathonlauf ist es, die Muskulatur kontinuierlich mit Kohlenhydraten zu versorgen. Der Körper verbraucht permanent Energie, die ihm in Form der Kohlenhydrate wieder zugefügt werden muss, um das Leistungsniveau über 42,195 km aufrecht zu erhalten.
Die verstärkte Muskelaktivität während des Wettkampfes ist durch die erhöhte Insulinempfindlichkeit und den erhöhten Glukoseverbrauch gekennzeichnet. Entsprechend der Glukosewerte am Start, während der Belastung und seiner angestrebten Zielzeit, entscheidet der Sportler mit Diabetes, wie viele Kohlenhydrate während des Laufes aufgenommen werden müssen, um die Konstanz des Glukoseverlaufes während der Belastung und in der Erholungsphase im individuellen Glukosezielbereich zu halten.
In Tabelle 5 sind die zugeführten Kohlenhydrate und Insuline dokumentiert. Schon weit vor dem eigentlichen Marathonlauf wurden die diabetischen Teilnehmer unserer Studie nach individuellen Vorlieben bei der Kohlenhydratzufuhr während des Wettkampfes befragt. Die überwiegende Mehrheit der Läufer entschied sich dabei für flüssige Kohlenhydrate in Form von Cola, Glukosegels oder Elektrolytgetränken. Um aber Irritationen des Magen- Darmtraktes bei ausschließlicher Zufuhr von Flüssigkeit entgegenzuwirken, wünschten sich die meisten Marathonläufer weiterhin Energieriegel und Bananen als Spezialversorgung an den extra gekennzeichneten Versorgungsstellen. Nicht nur bei diabetischen Marathonläufern ist es existentiell, dass auch die Zufuhr und Auswahl der geeigneten Kohlenhydrate auf ihre Verträglichkeit und Wirkung hin ausführlich vorher in den Trainingseinheiten getestet werden. Im Wettkampf darf gerade in diesem Bereich nichts dem Zufall überlassen werden und deshalb waren unsere Stände mit dieser Wunschverpflegung komplett ausgerüstet.
Um auch die Versorgung des diabetischen Stoffwechsels unter allen Umständen gewährleisten zu können, befanden sich selbstverständlich alle gängigen Normal- und Analoginsuline, Insulinpumpenzubehör, Acetonteststreifen, Spritzen und Blutzuckermessgeräte an den Ständen, die mit sehr fachkundigen Diabetologen und/ oder Diabetesberaterinnen DDG besetzt waren.

Bedingt durch den individuellen Glukosezielbereich und die angestrebte Zielzeit sind, wie Abbildung 8 zeigt, die Glukoseprofile sehr unterschiedlich. Bei der Betrachtung einzelner Trends ist auffallend, dass nach 1,5 bis 2 Stunden Laufzeit eine Veränderung der Trends zu beobachten ist.

In Tabelle 6 sind die individuellen Glukosezielbereiche und die charakteristischen Parameter der Glukoseprofile in der Wettkampfphase zusammengefasst.

Wie an den Einzelbeispielen der Glukoseprofile zu sehen ist, gehen die Läufer mit unterschiedlichen Glukosezielbereichen in den Wettkampf.

Läufer 1 liegt durch eine perfekte Therapieanpassung während des gesamten Marathons konstant im Glukosezielbereich. Dadurch gelingt es nicht nur die individuelle Bestzeit zu unterbieten, sondern Läufer 1 erreicht auch als Schnellste der gesamten Gruppe das Ziel (vgl. Abbildung 9).

Läufer 3 kann den gravierenden Fehler der Therapieanpassung in der Vorbelastungsphase während des Wettkampfes nicht kompensieren und läuft immer am Rande einer Hypoglykämie. Dadurch wird das individuelle Leistungspotenzial bei weitem nicht ausgeschöpft und der Läufer überschreitet deutlich sein angestrebtes Laufziel (vgl. Abbildung 10).

Läufer 6 erreicht durch eine optimale Therapieanpassung während des gesamten Marathonlaufes konstante Glukosewerte im individuell hohen Zielbereich. Erklärtes Leistungsziel der Läuferin war es vor allem, den kompletten Marathon erfolgreich zu absolvieren, unabhängig von der Laufzeit. Die hohen Glukosewerte wirkten sich nicht so hinderlich aus, da die Laufintensität angepasst war (vgl. Abbildung 11).

Läufer 8 hat durch inadäquate Therapieanpassung seinen individuellen Glukosezielbereich nie erreicht. Er schwankt zwischen Über- und Unterschreitung seines angestrebten Glukosezielbereiches. Hier wurde deutlich, dass dieser Läufer mit Diabetes völlig unzureichend in der Therapieanpassung geschult war. Dadurch kam es zu gravierendem Fehlverhalten beim Marathon. Die massiven Stoffwechselschwankungen wirken sich bei ihm dramatisch auf die Laufzeit aus. Er hat die längste Laufzeit der Gruppe und konnte nicht die ganze Marathonstrecke laufend absolvieren (vgl. Abbildung 12).
Schon aus diesen wenigen Beispielen wird deutlich, wie wichtig bei der Bewertung der Glukoseprofile die Zielstellungen der Sportler hinsichtlich Glukoseniveau und Laufzeit sind.

Unterschiede in der Glukosestabilität während des Wettkampfes bei Läufern mit CSII und ICT

Tendenziell zeichnet sich ab, dass bei der Insulinzufuhr mittels einer Insulinpumpe eine bessere Glukosestabilität während des Marathonlaufes erreicht wird. Die Werte für Streuung um den Mittelwert aller Glukosewerte (36 vs. 60) und Schwankungsbreite zwischen Maximal- und Minimalwert (136 vs. 199) sind bei der Verwendung einer Insulinpumpe (CSII) geringer als bei intensivierter Insulintherapie (ICT). Laufzeit und Glukosemittelwert hängen vom Trainingszustand, angestrebter Zielzeit oder Glukosezielbereich ab und sind jeweils gleichverteilt (vgl. Tabelle 7).
Für jeden Sportler mit Diabetes bedeutet dieses, dass bei einer Insulinzufuhr mit der Pumpe (CSII) die individuelle Glukosestabilität konstanter erreicht und gehalten werden kann, als bei der Therapieform ICT und völlig unabhängig vom Leistungsniveau ist.

Flüssigkeitshaushalt beim Marathonlauf

Um den beim Marathonlauf sehr hohen Flüssigkeitsverlust auszugleichen, ist die ausreichende und regelmäßige Flüssigkeitszufuhr während des Laufes notwendig.

Beim Marathonlauf gibt es vor allem zwei Gründe für den Flüssigkeitsverlust :
- Schwitzen während des Laufes
- Ausscheidung als vermehrte Urinmenge bei Glukosewerten oberhalb der Nierenschwelle

Besonders Läufer mit Startglukosewerten >180mg/dL sind durch starke Austrocknung gefährdet. Allgemein ist der Flüssigkeitsverlust durch den Schweiß bei höherer Laufgeschwindigkeit (Intensität) größer als bei niedriger. Das größere Ausmaß der Glukosebelastung des Körpers während des Laufes oberhalb der Nierenschwelle, gemessen als höherer Wert der Fläche unter der Glukosekurve (AUC), ist ebenfalls ein Warnzeichen für vermehrten Flüssigkeitsverlust.
Einen Hinweis auf die Höhe des Flüssigkeitsverlustes bei den diabetischen Marathonläufern gibt der Gewichtsverlust als Gewichtsdifferenz vor und nach dem Lauf, bezogen auf das absolute Körpergewicht.
Die Ergebnisse zeigen, dass ein sehr hoher Gewichtsverlust und damit eine starke Dehydrierung durch eine extrem hohe Laufintensität (Läufer 1) bei Nahe-Normoglykämie oder eine sehr hohe Wettkampf-AUC bei geringer Laufintensität (Läufer 6) ausgelöst wird.

Bei gleicher Laufintensität der Läufer 3, 4 und 5 steht die Höhe des Gewichtsverlustes und damit das Maß der Dehydrierung in Beziehung zur AUC des Wettkampfes.

4.2.3 Nachbelastungsphase

Ist der Marathon beendet können sich die Nachwirkungen in Bezug auf den Glukosestoffwechsel noch über einige Tage bemerkbar machen. Frühe Untersuchungen bei Nicht-diabetischen Freizeitsportlern zeigen, dass die durchschnittliche Konzentration des muskulären Glykogengehaltes (Glukosespeicherform) noch 24 Stunden nach der jeweiligen Belastung geringer ist, als der Ausgangswert (vgl. Tabelle 8). [7]

Bei diabetischen Sportlern ist die Insulinempfindlichkeit für die Dauer dieser Auffüllarbeit erhöht. Eine Insulindosisreduktion zwischen 3050 % kann angemessen sein. Gleichzeitig ist auf eine ausreichende Kohlenhydratzufuhr zu achten, damit die Glukosespeicher der Muskulatur sich wieder auffüllen können.

Glukoseprofile 2 Stunden nach Belastungsende

Die Glukoseprofile der Marathonläufer bis zu 2 Stunden nach dem individuellen Zieleinlauf zeigen gegenüber den Vorbelastungsprofilen größere Konstanz. Bei 5 Läufern liegen die Werte zwischen 50 und 139 mg/dL, während 3 Läufer durchschnittlich um 300 mg/dL liegen.

Die Stabilität des Glukoseverhaltens spiegelt sich sowohl in kleinen Streuungswerten als auch in geringerer Schwankungsbreite in dieser Phase wider, wie Tabelle 9 zeigt.

Muskelauffülleffekt in der langen Nachbelastungsphase

Die extreme Ausdauerbelastung eines Marathonlaufes leert die Glykogenspeicher der Muskulatur weit über die unmittelbare Nachbelastungszeit. Nach Beendigung des Laufes benötigt der Körper noch länger als 24 Stunden große Mengen Glukose zur Auffüllung der muskulären Glykogenreserven.
Für die Beobachtung des Muskelauffülleffektes ist neben der unmittelbaren Nachbelastungsphase vor allem die langfristige Bestimmung der Glukosekonzentration interessant.
Mittels der Aufzeichnung bis zu 72 Stunden ist es möglich, die Glukoseverläufe sowohl vor dem Wettkampftag, als auch am Tag danach zu untersuchen. Eine Möglichkeit, den Muskelauffülleffekt zu beobachten, ist der Vergleich der Glukosekonzentrationen zu gleichen Tageszeiten vor und nach dem Lauf. In Abbildung 14 ist die höhere Glukosekonzentration aller Läufer vor dem Wettkampftag gegenüber dem Tag nach dem Wettkampf zu sehen.

Wird zwischen den Vor- und Nachbelastungsprofilen die Differenz der Glukosewerte gebildet, ergibt sich ein Differenzprofil, das die Glukosedefizite des Nachbelastungstages kennzeichnet. Unter Berücksichtigung der Einflussgrößen Insulin- und Kohlenhydratzufuhr ist es somit möglich, die Stärke des Muskelauffülleffektes zu ermitteln durch den Vergleich der Glukoseprofile zu ermitteln. In Abbildung 15 ist für die Zeit von 21:00 Uhr bis 7:00 die Glukosedifferenz dargestellt.

Trotz Dosisreduktion des Verzögerungsinsulins oder der Basalrate um durchschnittlich 50 % nach Beendigung des Marathonlaufes lagen die Glukosewerte bis nach Mitternacht um 60-80 mg/dL unter den Glukosewerten der Vornacht. Zu berücksichtigen ist selbstverständlich, dass sich durch eine 50 %-ige Reduktion des Verzögerungsinsulins zur Nacht auch dessen Wirkzeit deutlich verkürzt. Damit ist eine scheinbare Aufhebung der Differenz in den frühen Morgenstunden zu erklären. Die Aufzeichnung der Glukoseprofile bietet die methodische Möglichkeit den Muskelauffülleffekt in Zukunft noch näher zu untersuchen.

5. Schlussfolgerungen

Das Aufzeichnen von Glukoseprofilen während sportlicher Belastung, wie hier im Ausdauerbereich beim Marathonlauf, gestattet einen neuartigen Einblick in die Zusammenhänge von glukoseverbrauchender Muskelarbeit und der dazugehörigen Therapieanpassung. Bisher waren nur Rückschlüsse aus Blutzuckermomentaufnahmen möglich. Als Feedback zeigen die Glukoseprofile der einzelnen Belastungsphasen, den Grad der Therapieoptimierung unter Belastung im Verhältnis zur Zeit. Die Parameter der Glukoseprofile bieten neue Möglichkeiten, in Bezug auf die Bewertung der andauernden Einhaltung des Glukosezielbereiches, der Glukosestabilität und der Geschwindigkeit der Veränderungen der Glukosekonzentrationen in Trendbeschreibungen. Es gibt erste Hinweise über das Zusammenspiel unterschiedlicher Stoffwechselmechanismen, wie hier dem Flüssigkeitsdefizit mit der AUC. Glukosedifferenzprofile werden zur Darstellung des Muskelauffülleffektes empfohlen. Das Tragen des Sensors und des Monitors des CGMS stellte für die Läufer praktisch keine Behinderung während des Laufes und in der Vor- und Nachbelastung dar. Der Nutzen, den die Sportler aus Glukoseverläufen ziehen können, liegt deutlich höher als die Beeinträchtigung durch das Tragen des CGMS. Die hier vorgestellten Ergebnisse sind erste Anzeichen auf mögliche neue Erkenntnisse, die aus der Aufzeichnung von Glukoseprofilen mittels CGMS bei sportlicher Belastung gezogen werden können. Weitere Untersuchungen werden diese Tendenzen erhärten.

[1] Largay J, McMurray R, Sabbah H T, Bode B W, Buse J B. A pilot study to determine the optimal insulin adjustment and carbohydrate supplementation to perform intense endurance exercise in four cyclists with type 1 diabetes. Diabetes 2001, 50, Suppl.2: 2030
[2] Kaufmann F R. Role of the continuous glucose monitoring system in pediatric patients. Diabetes Technology and Therapeutics 2000, 2, Suppl.1: 49-52
[3] Zimmer P, Bilinski M. Kontinuierliches Glukose-Monitoring als diagnostisches Instrument bei Arzt-Patienten-Seminaren über Diabetes und Sport. Diabetes und Stoffwechsel 2002, 11, Suppl.1: 120
[4] Carr J M, Corcoran M H. Continuous glucose monitoring in marathon runners with type 1 diabetes during the 2001 Chicago marathon. Diabetes 2002, 51, Suppl.2: 988
[5] Thurm U, Gehr B. Diabetes-und Sportfibel; Verlag Kirchheim 2001
[6] Tuominen JA: Exercise-induced hypoglycaemia in IDDM patients treated with a short-acting insulin analogue, Diabetologia, 38:106-11 (1995)
[7] Scheibe, Israel, Buhl, Köhler Der Einfluss extremer Ausdauerläufe auf einzelne Organsysteme und schlußfolgerungen für die sportmedizinische Tauglichkeitsuntersuchung; Medizin und Sport.137-140 1979

Marathon de Sable

Presseinformation
Teilnahme von fünf diabetischen Sportlern beim 13. Marathon Des Sables
vom 27. März -6. April 1998 in Marokko

Der Marathon des Sables bedeutet für die insgesamt 500 Läufer aus über 30 Nationen eine Ultramarathondistanz von mehr als 220 km in 6 Tagesetappen zurückzulegen. Dies mag schon etwas verrückt klingen, doch um sich ein wirkliches Bild von diesem international als einer der härtesten Ultramarathons angesehenen Läufe machen zu können muß man sich neben der zu bewältigenden Distanz vorstellen, daß der Untergrund zwischen unwegsamen Geröllstrecken bis hin zu knietiefen Sandpassagen und Dünenketten wechselt. Die Läufer müssen alles, angefangen von Verpflegung und Bekleidung, über eine Notfallausrüstung wie Schlangenbißset, Kompaß und Leuchtpistole, bis hin zur medizinischen Ausstattung für die Behandlung von wundgelaufenen Füßen oder vom Rucksack aufgescheuerten Hautpartieen etc. die gesamte Distanz mit sich tragen. Das Wasser wird rationiert, so daß täglich eine Entscheidung zwischen einer wohltuenden Morgentoilette oder einer möglichen Dehydrierung getroffen werden muß. Gelaufen wird mit Ausnahme der Königsetappe über fast 80 km non - stop ausschließlich tagsüber - die Temperaturen in der südlichen Sahara liegen zu dieser Jahreszeit oft bei über 40° Celsius im Schatten. Schatten, den die Läufer vielleicht in einer Fatamorgana sehen oder herbeisehnen, aber in der Realität nicht finden werden. Wahnsinn - vielleicht, aber belohnt durch ein einzigartiges Naturerlebnis und physische wie psychische Grenzerfahrungen die einem niemals für möglich gehaltene Höhen und Tiefen der menschlichen Leistungsfähigkeit eröffnen können. Dieser Herausforderung wollen sich dieses Jahr erstmalig fünf mit Insulin behandelte Typ - I - Diabetiker stellen. Als "Diabetic Desert Team" mit insgesamt über 100 Jahren Diabetesdauer gehen zwei Frauen und drei Männer als einziges deutsches Team an den Start. Für sie gilt es, noch weitere Hindernisse zu überwinden: - wie können sie das empfindliche aber absolut lebensnotwendige Hormon Insulin vor der sengenden Sonne schützen ohne dabei zuviel zusätzliches Kühlmaterial mitzuschleppen, denn jedes Gramm Ballast wird bei diesen Distanzen zu Blei ? - wie können sie ihre diabetischen Füße vor Läsionen schützen, wenn die Socken und Schuhe durch Sand und Schweiß bald zu Schmirgelpapier werden ? - Eine solche Extrembelastung stellt schon einen gesunden Körper auf eine harte Probe und Elektrolyt-, Kohlenhydrat- und Kalorienzufuhr müssen akribisch genau berechnet und eingehalten werden, damit die Läufer nicht aufgrund von Mangelzuständen oder Dehydrierung zur frühzeitigen Aufgabe gezwungen werden. Was passiert mit dem wochenlang vorher aufs Gramm genau ausgeklügelten Ernährungsplan wenn urplötzlich eine Unterzuckerung den Athleten zur sofortigen Kohlenhydratzufuhr zwingt und damit den gesamten Wochenplan über den Haufen wirft ? - wie werden die Blutzuckermeßgeräte, ohne die für die Diabetiker keine Stoffwechseltherapie durchzuführen ist, mit diesen Extrembedingungen, Sand, Staub, Hitze etc. fertig ? - da Diabetikern bis jetzt fast immer vom Betreiben solcher Extremsportarten abgeraten wurde, gibt es keine medizinisch fundierten Daten, die für die Einstellung und Anpassung der Diabetestherapie zugrunde gelegt werden könnten. Woher sollen diese Läufer wissen, wie ihr Diabetes auf diese Ultramarathonbelastungen reagieren wird, wenn es ihnen selbst ihre betreuenden Diabetologen nicht sagen können ? Viele "Nicht - Sportler" werden sich vielleicht jetzt die Frage stellen: Warum das Ganze? Ist es der Wunsch, das gigantische Naturlerlebnis Wüste hautnah zu fühlen ? Der Reiz an der sportlichen Herausforderung ? Oder wollen diese Athleten gemeinsam unter Beweis stellen, daß es mit der richtigen Einstellung und den Fortschritten in der heutigen Medizin möglich ist, auch Grenzsituationen und Herausforderungen jeder Art mit dieser Stoffwechselerkrankung erfolgreich zu meistern ? Ganz sicher ist es von allem ein bißchen, aber unser Weg soll zum Ziel haben, anderen Diabetikern Mut zu machen, ihr Leben nicht von dieser Erkrankung bestimmen zu lassen, sondern mit Hilfe von qualifizierter medizinischer Betreuung und Schulung zu lernen, den Diabetes ihrem individuellen Lebensstil anzupassen.
Nothing can stop us now !

Mit freundlichen Grüßen,
Ulrike Thurm
Vorsitzende der IDAA/ Teilnehmerin beim Marathon des Sables

P.S.: Informationen über die Organisation des Marathon des Sables erhalten Sie über: Atlantide Organisaton, Marathon des Sables, Büro Deutschland/ Österreich
Anke Molkenthien,
Reichenhaller Str. 9a,
83404 Ainring - Hammerau
Tel./ Fax: 08654/ 57162