Tauchen

Diving On Insulin
U. Thurm, C. Lutrop, M. Lerch and R. Landgraf,
University Clinic, Munich, Germany

Until now insulin - dependent diabetics are banned from every scuba - diving activity by the majority of the scuba diving associations and the majority of physicians. No study has been performed, to investigate, if diabetics can dive safely under controlled conditions. Based on some basic research a special open water scuba diving course for IDDM has been organized.

The training included detailed metabolic control (i. e. blood glucose, hematocrite, blood pressure, fluid intake, pulse rate and lactate testing prior and after each dive, detection of exertion level and mean air consumption) in seven diabetic divers and age, sex and diving experience matched seven non-diabetic control persons.

The participants for the course came from Australia, Europe and the United States. They had been selected carefully, considering their general physical and medical fitness and the quality of diabetes control and care and knowledge and management of their disease. It was found diabetic divers had to drink additional amounts of fluid (up to twice the amount required for non-diabetic divers) to effectively avoid dehydration. All diabetic divers had to reduce their short - acting insulin between 30% to 70 % before each dive and their long - acting insulin up to 50% to avoid hypoglycaemia. The reduction had to be increased according to the numbers of dives per day and the amount of diving days. Additionally they had to increase their daily carbohydrate intake up to 200 %. All adaptations had to be done with each diver on an individual basis, according to his/ her blood glucose levels measured 60, 30 minutes and directly before and after every dive - the blood glucose levels prior to the dive were aimed to be in a range between 180 - 240 mg/ dl, afterwards around 100 - 140 mg/ dl. By these limits any episode of hypoglycaemia under water was avoided and ketones were not present at any time. This research project showed that careful selection of the participants in combination with a structured training programme including special under water carbohydrate intake ( glucose gel ) can enable insulin - dependent diabetics to dive safely.




Diving On Insulin

Gestern hat es noch geschneit, heute ist es nicht minder kalt. In dicken Pullis und Winterjacken wächst so langsam die Schar derer am Frankfurter Flughafen und vor allem ihr Gepäck, die gemeinsam in den Sommer von Papua Neuguinea fliegen wollen. Nichts besonderes, oder doch?! Denn aus den Bergen von Gepäck, daß in einer konzertierten Aktion auf alle Teilnehmer verteilt wird, entpuppen sich merkwürdige Reiseutensilien. Neben Taucherbrillen, Flossen, Tauchkomputern müssen Kiloweise Blutzuckerteststreifen, Meßgeräte, Sauerstoffkoffer, ja sogar eine Zentrifuge sicher verstaut werden. Nein, dies ist keine Aktion der Unesco, um die medizinische Versorgung in einem Entwicklungsland aufzubessern, es ist der Versuch der IDAA (International Diabetic Athletes Association) eine der letzten Bastionen zu brechen, wo offiziell erlassene Verbote insulinspritzende Typ-I-Diabetiker an der Ausübung einer wunderschönen sportlichen Freizeitaktivität hindern wollen - der erste internationale Tauchkurs für Diabetiker. Nachdem die Fluggesellschaft gekonnt davon überzeugt wurde, daß man als Insulinpumpenträger mindestens 10 kg Übergepäck braucht (wie gut, daß die Aufklärung noch nicht so gut fortgeschritten ist, daß die wissen, daß diese Pumpen keinesfalls 15 kg sondern gerade mal 100 g wiegen) ist es uns wahrlich gelungen ein fast komplett ausgestattetes Labor nebst mobiler OP - Ausstattung in den Flieger Richtung Japan zu verstauen und beim ersten gemeinsamen Kaffeetrinken können sich die 11 aus Deutschland und Frankreich angereisten Teilnehmer erstmal in Ruhe beschnuppern.

Die Spannung und Nervosität ist fast fühlbar, Teilnehmer wie Organisatoren haben auch kein zu unterschätzendes Wagnis auf sich genommen - hoffentlich geht alles gut! Für einige ist es die erste richtige Fernreise, der "Franzose" unter uns fliegt sogar heute zum ersten Mal - und dann gleich um die halbe Welt, tja, ganz oder gar nicht. So, mit dem Starten des Fliegers beginnt der längste Tag dieses Urlaubes - beim Ausfüllen der unzähligen Ein- und Ausreisepapiere wird immer wieder die Frage gestellt: den wievielten haben wir denn heute?" Zum Schluß kommt die Antwort unisono, sowohl bei der Ein- und Ausreise in Tokio, bei der in Cairns und zum Schluß bei der Ankunft in Port Morseby: den 11.11.1995. Schon erstaunlich, man ist fast 40 Stunden unterwegs und es ist immer noch derselbe Tag. Leider hatten wir keinen Karnevalsfanatiker unter uns, der hätte sich einem ununterbrochenen helau und allaf etc. hingeben können, tagelang.

Damit traten natürlich die ersten Probleme auf den Plan, die sich glücklicherweise als keine herausstellten. Dem Blutzucker zu sagen, daß nach dem Morgengrauen nicht der Vormittag sondern der Abend folgt. Die "Intensivierten" überbrückten die sich ergebenden Insulinlöcher gekonnt mit Altinsulin, bei der konstanten Insulinpumpe blieb die Basalrate konstant wie immer und die aktuelle Anpassung erfolgte über den Bolus, die variable Disetronic - Pumpe wurde konstant auf die niedrigste in der Basalrate vorhandenen Stufe heruntergefahren und ebenfalls über Bolusgaben korrigiert. So eingestellt lagen alle Blutzuckerwerte an diesem nicht enden wollenden Tag konstant im grünen Bereich.

Als wir um 4.00 Uhr morgens Ortszeit in Cairns landeten empfing uns eine Luftfeuchtigkeit von über 90% und Temperaturen, die fast die Fiebergrenze überschritten. Die Winterjacken wirkten hier unwesentlich deplaziert und wurden in Windeseile gegen T-Shirt und Shorts eingetauscht. Im Konvoi von 3 Taxen begaben wir uns zur Strandpromenade von Cairns, wo wir mit einigen Übriggebliebenen einer langen Disconacht bei Sonnenaufgang das Frühstück einnahmen - im Licht der aufsteigenden Sonne spiegelten sich die Schiffe, die noch ruhig und recht verlassen im Hafen lagen, langsam vorbeifahrende Straßenreinigungsmaschinen bereiteten die Stadt auf den anbrechenden Tag vor - es war alles etwas unwirklich, aber die sich auf der Stirn ausbreitenden Schweißtropfen ließen uns langsam realisieren, daß wir jetzt wirklich in den Tropen saßen.

Der Kaffee weckte unsere Lebensgeister und frisch gestärkt belagerten wir im Pulk den soeben geöffneten Tauchladen, um uns mit noch fehlenden Accessoires wie Lycra-Tauchanzügen auszustatten. Eine solche Invasion um 6.00 Uhr morgens erstaunte auch den Shopinhaber nicht wenig.

Als sich alle dann wieder um 11.00 Uhr am Flughafen versammelten, um nun endlich zur letzten Etappe der Reise aufzubrechen, sollte die Truppe der Tauchprobanden eigentlich vollzählig sein. Zwei weitere Teilnehmer, die aus den USA angereist waren, wurden auch mit fröhlichem Hallo begrüßt, man kannte sich von vergangenen IDAA- Kongressen, doch einer fehlte. George aus Brisbane, der als Australier ja eigentlich die kürzeste Anreise hatte, blieb verschollen. Alle männlichen Flughafengäste wurde mehrfach mit der Frage konfrontiert: "Are you George?" Doch alles Suchen blieb vergeblich, die Organisatoren überkamen schon düstere Vorahnungen wie die Parallele zu den "zehn kleine Negerlein" - bitte nicht!!! Jetzt galt es den inzwischen noch angewachsenen Gepäckberg mit derselben Souveränität bei Air Nuigini (von Kennern der Szene auch Air Nowhere genannt) zu verstauen - geschafft. Als wir sicher an unserem Zielort landeten, stellte sich eine erste Erleichterung ein, zumindest hatten wir es alle (na ja, fast alle) geschafft, unseren Bestimmungshafen zu erreichen.

In Port Morseby wurden wir von Claudia und Dirk, dem Organisationsteam aus Cairns, am Flughafen abgeholt, der Empfang war sehr herzlich, die Begeisterungsstürme wurden jedoch in ihrer Intensität von mindestens "150%iger" Luftfeuchtigkeit und Temperaturen, die jedes Fieberthermometer in den roten Bereich hätten schnelle lassen, gebremst. Jetzt erreichte die Unwirklichkeit ihren Höhepunkt, vom Hafen aus wurden wir mit kleinen Motorbooten nach Loloata - Island, - von uns liebevoll in Lummerland umbenannt - geschippert. Da standen wir nun, mit hochtechnischen, luftgesteuerten Tauchkomputern, Meßgeräten, Laptops, einer medizinischen Ausstattung, nach der sich so manches kleinere Krankenhaus in Deutschland die Finger lecken würde, auf einem Fleckchen Erde mit einem Durchmesser von ca. 2 qkm, wo ein inseleigener Generator relativ zuverlässig die Stromversorgung abdeckte. Dunkelhäutige Menschen mit Sarons bekleidet trugen überaus freundlich unser Hab und Gut in kleine, auf Stelzen gebaute Hütten mit Wellblechdächern. Dazwischen ein Gehege mit für uns gänzlich fremd anmutenden Tieren, ein strahlendblauer Himmel eröffnete uns den Blick auf weitere Inselgruppen inmitten des bläulich - gleißenden Meeres, Palmen und Mangroven, tropische Vögel - was wollen wir mehr?!

Eine halbe Stunde später näherte sich ein weiteres kleines Boot dem Steg von Lummerland, zwei eindeutig hellhäutige Männer näherten sich unserem Domizil, den einen kannten wir schon, es war Dirk - und der andere....? Im Chor begrüßten wir ihn mit der sich zum "running joke" entwickelnden Frage: "Are you George?" Und diesmal bejahte der weiße Fremde diese unter heftigem Gelächter der gesamten Gruppe. Erleichtert wurde die erste Strophe der "zehn kleine Negerlein" in unseren Köpfen umgedichtet, jetzt waren wir endlich 16 und komplett!!!

Für die eigentlich wohlverdiente Erholung, Akklimatisierung und das Auskurieren des Jet - lacks blieb allerdings keine Zeit, nach kurzem Auspacken wurde die erste Unterrichtseinheit eingeläutet. Den Studienteilnehmern wurde das Programm der folgenden 10 Tage vorgestellt, inclusive aller Untersuchungen und des geballten Meßprozederes, denn die Zeit war knapp. Gestern noch Schnee auf dem Autodach sollte morgen die erste Taucheinheit in tropischen Gewässern beginnen.

Halbschlafend wurde unter Palmendächern und einem faszinierenden Sternenzelt das Abendessen eingenommen, viele exotische Speisen entbehrten nicht einen gewissen Quizcharakter, weder das Aussehen noch der Geschmack ließen eindeutige Rückschlüsse auf deren kulinarischen Bestandteile zu, geschweige denn auf den zu berechnenden Anteil der Kohlenhydrate. Doch es war absolut beeindruckend, wie diese überdurchschnittlich gut mit ihrem Diabetes vertrauten Studienteilnehmer alle diese Unwegsamkeiten wie den Klimaschock, die komplett andere Zeitzone, die völlig undefinierbaren kulinarischen Köstlichkeiten wegsteckten und es ihnen gelang, ihren Diabetes auch auf diese extremen Bedingungen einzustellen, Kompliment!!!

Dazu gesellte sich ja in den folgenden 24 Stunden eine weitere unbekannte Größe: Wie wird sich die Belastung des Tauchens auf die Blutzuckerwerte auswirken? Nachdem die angehenden Taucher am Sonntag Morgen von Claudia, die diesen Kurs als IAHD - Instructor (International Association for Handicaped Divers) mitorganisiert hatte, in die Grundlagen von Gerät und Tauchtechnik eingeführt wurden, wurde die Insulin- und Kohlenhydratdosisanpassung für diesen ersten Übungstauchgang in der Gruppe ausdiskutiert.

An diesem Punkt offenbarten die Kommentare von unserem verlorengeglaubten Sohn mehr als überdeutlich die Notwendigkeit dieses weltweit ersten Tauchkurses für Typ - I - Diabetiker. George taucht seit mehr als 20 Jahren, für ihn ist dieser Sport viel mehr als nur körperliche Betätigung, tauchen bedeutet für ihn Lebensqualität, Wohlbefinden, das dem Tauchsport so eigene Empfinden der Schwerelosigkeit ist für George ganz eng mit seinem persönlichen Körpergefühl, Selbstbewußtsein etc. verknüpft. Als George mit der Diagnose Diabetes mellitus konfrontiert wurde, zerplatzte dieser Traum, denn noch stellt diese Stoffwechselerkrankung eine absolute Kontraindikation zum Tauchsport dar. Gerade in Australien wohnend, die der Welt schönsten Tauchparadise quasi vor der Nase liegen zu haben, hielt er es drei Monate aus, der Tiefe fernzubleiben. Dann ging es nicht mehr, George ist selber Arzt und ihm waren die Gefahren wohl bekannt, aber die Bedeutung, die dieses Körpererleben in der Tiefe für sein persönliches Leben hat, war größer. Die größte Schwierigkeit bei diesem Unterfangen stellte nun nicht der Diabetes per se dar, sondern die Tatsache, daß er diesen verheimlichen mußte, so daß Blutzuckermessungen und Insulininjektionen nicht möglich waren. Er reduzierte so einfach morgens sein Insulin, aß den ganzen Tag über Unmengen an Kohlenhydraten, um unter Wasser einer Unterzuckerung vorzubeugen und tauchte drauf los. Teilweise lagen seine Blutzuckerwerte abends noch weit über 500 wenn er wieder messen konnte. Die Gefahren, die ihm bei solchen Blutzuckerwerten nicht nur von diabetologischer Seite drohten, sondern besonders durch die dem Tauchsport innewohnenden Risiken, z.B. der Entwicklung einer Dekompressionserkrankung, die durch den bei solchen Werten deutlich vergrößerten Flüssigkeitsverlust um ein Vielfaches potenziert werden, waren George (Foto) trotz seiner ärztlichen Ausbildung nicht bewußt: "ich konnte ja mit niemandem darüber reden, nicht die möglichen Gefahren durchdiskutieren, mich nicht bei kompetenten Kollegen über mögliche Präventionen dieser abstimmen."

Wenn Diabetiker unter solchen Bedingungen tauchen, gleicht das einer tickenden Zeitbombe und das George diese Unterfangen bis jetzt unbeschadet überstanden hat, ist wohl eher einem Heer von Schutzengeln als physiologischen Gesetzmäßigkeiten zuzuschreiben. Solche Kamikazeaktionen müssen um jeden Preis unterbunden werden, dafür ist es nötig, daß das global und undifferenziert verhängte Tauchverbot für alle Typ - I - Diabetiker srtukturiert evaluiert untersucht und differenziert aufgehoben wird. Hoffentlich kann unsere Studie auf diesem Weg einen ersten Stein ins Rollen gebracht haben.

So, nun gab es kein "Zurück" mehr, die Altinsulindosis wurde zum Mittagessen um 50% reduziert und die Kohlenhydratmenge um eine aus oben genannten Gründen nicht ganz so gut zu bestimmenden Prozentzahl erhöht, eine recht drastische Maßnahme, aber getreu dem Grundsatz: "Was ist das Schlimmste, was passieren kann?" Da ja Insulin im Körper verfügbar ist, kann keine ketoazidotische Entgleisung eintreten, also gilt es primär, einer Unterzuckerung vorzubeugen.

Auch für die Studienleitung kam nun zum ersten Mal die Stunde der Wahrheit - , Blutzucker- und Laktatwerte wurden mit dem Lifescan - One Touch II und dem Accusport von Boehringer Mannheim gemessen und die Hämatokritwerte vor und nach jedem Tauchgang liebevoll aus den Fingerkuppen gesaugt, zentrifugiert und dokumentiert.

Unsere "fingerbeißende Hilfskrankenschwester" Erika erwies sich auch unter widrigsten Bedingungen, wie z.B. bei Windstärken von mindestens "25 Knoten" auf dem Boot, nächtlichen- und frühmorgendlichen Meßrundgängen, Organisation von Hektolitern an Trinkwasservorräten und Not - BE`s als uneingeschränkt und universell einsetzbar.

Unverhofft kommt oft, vor allem bei einem Projekt wie diesem, vor zu Anfang nur klar war, daß noch ganz viel unklar ist. Die ganze Zeit über waren unsere Gedanken und Planungen bei der Studie darauf konzentriert gewesen, auf jeden Fall eine Unterzuckerung unter Wasser zu vermeiden, da diese ja bei dem seit über 15 Jahren verhängten Tauchverbot für Diabetiker der limitierende Faktor gewesen war. So hofften wir, wenn wir zeigen könnten, daß unter gewissen Voraussetzungen Hypoglykämien auszuschließen wären, würden die betreffenden Fachleute eventuell bereit sein, ihr undifferenziertes Verbot nochmals zu überdenken.

Doch bei der Sichtung und Auswertung der bei diesem ersten Tauchgang angefallenen Hämatokritwerte offenbarte sich uns ein anderes, von uns, aber auch von offizieller Seite bis jetzt vernachlässigtes Thema: die Dehydrierung bei Diabetikern. Beim Tauchsport exsikkieren alle Aktiven durch das Atmen der gepreßten, trockenen Luft über den Regulator. Deshalb wird in allen Tauchkursen auch verstärkt darauf hingewiesen, daß man, um diesem Flüssigkeitsverlust auszugleichen, mindestens 1l Wasser oder Elektrolytlösung vor jedem Tauchgang zu sich nehmen sollte. Dies gilt für stoffwechselgesunde Taucher. Bei Diabetikern sind Blutzuckerwerte, die über der Nierenschwelle liegen (ca. 160 - 220 mg/dl ) vor einem Tauchgang unumgänglich, um tiefen Blutzuckerwerten in der Tiefe vorzubeugen. Das bedeutet, daß durch die dadurch verstärkte Diurese noch deutlich mehr Flüssigkeit ausgeschieden wird. Abgesehen von der unangenehmen Notwendigkeit, diese dann durch den Wetsuit während des Tauchens direkt dem Meer zu überantworten, droht den Diabetikern jetzt eine nicht zu unterschätzende Dehydrierung, die wiederum die Möglichkeit einer Dekompressionskrankheit potentiell vergrößert. Tja, wie groß ist nun das verstärkte Dehydrierungsrisiko wirklich?!

Dazu die von uns beim ersten Tauchgang erhobenen Meßdaten:

Diabetische Probanden:

Teilnehmer	BZ vor	Hämato vor	BZ nach	Hämato nach
Elke	211	38	112	55
Karin	318	40	192	60
Ulrike	177	42	162	40
Jean	156	40	101	64
Norbert	273	40	272	59
Georg	216	42	112	58
Jürgen	241	42	166	72
Mittelwert C	227	40	160	58

Nicht - diabetische Kontrollgruppe:

Teilnehmer	BZ vor	Hämato vor	BZ nach	Hämato nach
Anke	92	50	88	48
Denise	84	38	87	40
Claudia	84	38	87	40
Conny	96	40	80	40
Thomas	92	42	87	40
Michael	77	32	84	40
Holger	92	50	88	48
Dirk	101	42	86	44
Mittelwert C	92	42	87	42

Natürlich muß man an diesem ersten Tag noch weitere Faktoren miteinkalkulieren, die das Maß der Dehydrierung beeinflussen, wie z.B. der lange Interkontinentalflug, die Anpassung und das starke Schwitzen in diesem tropischen Klima, für viele das allererste Mal mit Tauchgerät unter Wasser etc. - aber trotz alledem gelten all diese Faktoren auch für die acht nicht - diabetischen Kontrollpersonen, und deren Hämatokritwerte liegen signifikant niedriger als beim ungefähr nach Alter, Geschlecht und Trainingszustand gematchten diabetischen Klientel.

Na klasse, in dieser Nacht habe ich ziemlich schlecht geschlafen. Wollten wir in unserer Studie doch zeigen, daß man Hypoglykämien beim Tauchen präventiv begegnen kann und mit diesen Ergebnissen an die Öffentlichkeit treten, um dem generalisierten Tauchverbot etwas entgegensetzen zu können und nun so was. Plötzlich schien der limitierende Faktor bei tauchenden Diabetikern nämlich nicht mehr die Unterzuckerung, sondern die durch die Hyperglykämie provozierte, deutlich verstärkte Dehydrierung zu sein.

Damit hätten wir ja wirklich das große Los gezogen, versammeln 16 Probanden aus drei Kontinenten der Welt auf diesem unwirklichen Eiland und finden in diesem Kurs heraus, daß der Tauchsport für Diabetiker absolut nicht zu empfehlen ist, da die Gefahr der Dehydrierung zu groß und die für die Gesundheit daraus resultierenden Gefahren nicht zu tolerieren sind. Die große Frage war jetzt - können wir etwas dagegen tun? Um Unterzuckerungen zu vermeiden, kann man das Insulin reduzieren und die Menge an Kohlenhydraten erhöhen, aber reicht es aus, wenn man bei den tauchenden Diabetikern einfach die Trinkmenge erhöht oder werden sie durch die erhöhte Diurese dieses Plus an Trinkmenge sofort wieder ausscheiden ohne ihr Hämatokritverhältnis entscheidend verbessern zu können?!?!?!

Die Aufgabe für den nächsten Tag war also klar - trinken, trinken und nochmals trinken . Das schon für die Dauer des gesamten Kurses bestehende Alkoholverbot wurde auf koffeinhaltige Getränke ausgedehnt, da diese ja auch dehydrieren, also keinen Kaffee sondern Wasser zum Frühstück, was die Nicht-Morgenmenschen von uns schon auf eine weitere, harte Probe stellte, aber alle schlossen sich dieser H2O - Schlacht widerspruchslos an. Auf der einen Seite zeigt ein solches Verhalten die absolute Kooperationsbereitschaft aller an der Studie Beteiligten, aber zum anderen veranschaulicht es noch viel mehr, wie wichtig es den einzelnen Diabetikern ist, weiterhin tauchen zu dürfen. Elke ist z.B. ebenfalls seit Jahren begeisterte Tauchsportlerin, seit ihrer Diabetesmanifestation im März diesen Jahres war sie kein einziges Mal mehr unter Wasser gewesen. "Ich würde einfach alles tun, um wieder legal und sicher tauchen zu dürfen. Diese Sportart spielt eine ganz wichtige Rolle in meinem Leben!" Und Elke tat alles, sie stand sogar freiwillig um 5 Uhr morgens auf, das bedeutet, noch vor dem Sonnenaufgang, um bis 9.30 Uhr, also vor dem ersten Tauchgang sage und schreibe 5l H2O getrunken zu haben, tolle Leistung, was sich aber glücklicherweise in diesem Übermaß als nicht erforderlich herausstellte.

Am folgenden Tag spielten nicht mehr die Blutzuckerwerte die Hauptrolle, obwohl ihnen selbstverständlich die nötige Aufmerksamkeit, Anpassung und Wichtigkeit nicht verlorenging, aber die allererste Frage aller Diabetiker nach ihrem heutigen Tauchgang war, während die Zentrifuge noch heftig ihre Kreise zirkulierte: Wie ist mein Hämatokritwert?

Ich glaube, die drei Minuten Wartezeit auf diese Hämatokritwerte gehörten für viele der Teilnehmer zu den längsten in diesem Kurs. Als Erika endlich die Werte verkündete, zeigte ihr Lächeln schon, daß es geklappt hatte. Die zusätzliche Trinkmengen hatten ihren Zweck erfüllt, die Hämatokritwerte der Diabetiker unterschieden sich nicht mehr von denen der nicht - diabetischen Kontrollpersonen, alle lagen Daten nach dem Tauchgang im grünen Bereich.

Fazit:
Da Diabetiker mit höheren Blutzuckerwerten abtauchen müssen, um Hypoglykämien zu vermeiden, müssen sie ungefähr die doppelte Trinkmenge (ca. 2-3 l vor jedem Tauchgang) im Vergleich zu Stoffwechselgesunden zu sich nehmen, um einer Dehydrierung vorzubeugen. Elektrolytgetränke sind hier absolut empfehlenswert, um möglichen Schwankungen im Elektrolythaushalt durch die starke Flüssigkeitszufuhr vorzubeugen. Die Getränke sollten nicht zu kalt sein, da sie sonst nicht so schnell vom Körper resorbiert werden können. Mehr als 1l pro Stunde zu trinken ist nicht empfehlenswert, da diese überschüssige Flüssigkeitsmenge im Magen sitzen bleibt, und gerade auf schaukelnden Booten zu starkem Unwohlsein führen kann.

Auf diese Weise hatten wir den Hämatokrit erfolgreich in den Griff bekommen, jetzt konnten wir uns ja wieder dem "eigentlichen" Hauptdarsteller dieser Studie widmen, der Blutzuckereinstellung und damit verbunden der Insulin- und Kohlenhydratanpassung. Dirk, der sich als engagierter Tauchlehrer auch intensiv in alle medizinischen Bereiche unseres Projektes eingearbeitet hatte, seit März forstete er unermüdlich die Bücherei in Cairns nach allen diabetologischen Werken durch, hätte gerne am Ende des Kurses ein Patentrezept für alle tauchenden Diabetiker aufgestellt, in der Art:
Bei einem Tauchgang der Art y muß der Diabetiker sein Altinsulin um x% reduzieren und seine Kohlenhydratmenge um z% erhöhen, um mit einem Blutzucker von 140mg/dl aufzutauchen, wenn er mit einem Ausgangswert von BZ 0 180mg/dl konstant abgetaucht ist.
Kurzfassung:
BZ post 180 mg/dl = 140mg/dl & (Insulin - x%) + (BE + z%) : y tauchen

Tja, leider klappt eine solche Gleichung im menschlichen Stoffwechsel nicht, es spielen dabei noch viel zu viele Unbekannte eine nicht zu unterschätzende Rolle!

Denn da wären ja noch in diese Rechnung mitaufzunehmen:
- Tiefe, Dauer und Intensität des Tauchgangs
- Art und Menge der injizierten Insulindosis
- Art und Menge der Kohlenhydrate
- Tageszeit
- Trainingszustand
- Taucherfahrung
- Wassertemperatur
- Strömungsverhältnisse
- Wiederholungstauchgang (Muskelauffülleffekt)
- aktueller Ausgangsblutzucker

Fazit:
Diese Anpassungen müssen auf individueller Basis mit jedem Taucher ganz speziell auf ihn zugeschnitten durchkalkulieren werden, dazu ist viel Erfahrung, diabetologisches und tauchspezifisches Wissen von Seiten der betreuenden Diabetesberaterin unumgänglich. Eine intensive Schulung in Theorie und Praxis, die all diese Bereiche umfassend behandelt, ist ein Muß für jeden Diabetiker, der sicher tauchen möchte.

Doch auch wenn die oben kreierte Gleichung inklusive aller Unbekannten auf den ersten Blick recht kompliziert anmutet, gestaltete sich die Therapieanpassung bei allen Diabetikern als eine lösbare Aufgabe, während des gesamten Kurses kam es zu keiner Unterzuckerung, d.h. konkret, keinem Blutzuckerwert unter 60 mg/dl während oder nach allen Tauchgängen.

Da es nun nachgewiesener Weise nicht realisierbar ist, generelle "Kochrezepte" für tauchende Diabetiker zu erstellen, war eines unserer Ziele dieses Kurses, für jeden Teilnehmer seine individuelle Therapieanpassung abhängig von allen oben aufgeführten Variablen reproduzierbar und mit größtmöglicher Wahrscheinlichkeit vorhersagbar auf folgende Tauchurlaube etc. erfolgreich übertragen zu können. Zu diesem Zweck haben wir ein gemeinsames IDAA/ IAHD - Tauchlogbuch erarbeitet, welches eine Kombination von Diabetestagebuch und Tauchlogbuch darstellt und versucht, alle Faktoren zu kombinieren, die eine sichere tauch- und stoffwechseltechnische Planung eines Tauchganges gewährleisten sollen, hier ein Beispiel: Das Logbuch wurde auf seine Konzeption hin vor, während und nach Gebrauch heftig von den Benutzern diskutiert und schließlich für funktional, praktikabel und sehr nützlich gefunden. Hatten wir nun so circa am dritten Tag gedacht, wir hätten jetzt den individuellen richtigen Dreh raus, und jeder Taucher würde nun seine erforderlichen Insulin-und Kohlenhydratmengen sowie die anzustrebenden Ausgangsblutzuckerwerte kennen, wurden wir schon wieder mit der Weisheit des alten Confuzius konfrontiert: "Ich weiß, daß ich nichts weiß!" Dirks sehnlichster Wunsch nach einem stimmigen Patentrezept für jeden Tauchtag, wenn jetzt schon auf die individuelle Basis reduziert, wurde jäh durch das Auftreten des Muskelauffülleffekts zerstört. Bei mehreren Tauchgängen täglich an aufeinanderfolgenden Tagen, das bedeutet, die Taucher führen bis zu vier Tauchgänge, inklusive Nachttauchgang, täglich durch, paßt die Dosis, die heute absolut richtig war, morgen schon nicht mehr. Dann ist die Insulinsensibilität durch die lange Belastung vom Vortag deutlich erhöht, die Glykogenspeicher in der Muskulatur müssen wieder aufgefüllt werden, was bis zu 24 h dauern kann, wozu diese sich der Glukose aus dem Blut bedienen - kurzum, der Insulinbedarf wird kontinuierlich über die Tage weiter absinken. Armer Dirk, so ein Stoffwechsel macht es einem wirklich nicht einfach. Was bedeutete dies für die Dosisanpassung in unserem Kurs?

Tag	1	2	3	4	5	6
Altinsulin IE/24h	35	33	20	21	20	16
Verzögerungsinsulin IE/24h	22	20	20	18	16	14
Gesamtinsulinmenge 24h	57	53	40	39	36	30
Kohlenhydratmenge 24h	12	16	15	19	20	25

Fazit:
Eine Stoffwechselanpassung kann bei tauchenden Diabetikern nur auf individueller Basis und oben aufgeführten Bedingungen erfolgen. Eine anfängliche Reduktion des Alt- und Verzögerungsinsulindosis zwischen 30 - 50% und parallel dazu eine Erhöhung der Kohlenhydratmenge um 100 - 200% erwies sich in unserem Kurs als erfolgreich. Eine kontinuierliche Reduktion der Insulinmengen bei mehreren Tauchgängen an aufeinanderfolgenden Tagen ist anhand der aktuellen Blutzuckerwerte und basierend auf erhöhter Insulinsensibilität und stattfindendem Muskelauffülleffekt unbedingt erforderlich.

Aber um trotzdem auf alle Eventualitäten vorbereitet zu sein, wurde dieser Tauchkurs um ein Repertoire an speziellen Übungen erweitert, in dem die diabetischen Teilnehmer lernten, auch unter Wasser Glukose - in Form von einem Glukosegel (Hypogluc) - zu sich zu nehmen. Dabei wurden die nicht - diabetischen Teilnehmer angeleitet, wie sie in einer solchen Notfallsituation dem Diabetiker assistieren können. Die anfänglichen, starken Bedenken unter Wasser etwas zu sich zu nehmen: "Wie soll das gehen? Dann kriege ich ja keine Luft! Da schlucke ich ja literweise Salzwasser! Ich werde ersticken!" erwiesen sich als völlig unbegründet, und nach ein paar Probeläufen gestaltete sich diese Hypogluc - Übung fast wie die Einnahme eines kleinen Snacks, nur nicht mit einem heißen Kaffee sondern in salzigem Ambiente. Wirklich einsetzen mußten wir dieses Können jedoch nicht, denn glücklicherweise gab es auf Grund der geglückten Dosisanpassung keine einzige tiefen Unterzuckerung in der Tiefe.

Dieses Logbuch offenbart zweifelsohne, daß diese Sportart von insulinspritzenden Typ-I-Diabetikern ein unerhöhrtes Maß an Planung, stoffwechseltechnischer Logistik, Fingerkuppenmaltretierung, Abstimmung von Flüssigkeits- Elektrolyt- und Kohlenhydratstoffwechsel und überdurchschnittliche Kenntnisse über die im Körper ablaufenden, physiologischen Vorgänge unter Belastung, insbesondere bei der Insulindosisanpassung erfordern. Auch müssen langfristiger alle aktuellen aber auch für das Auftreten von möglichen Spätkomplikationen erforderlichen Langzeittests von allen tauchenden Diabetikern konsequent und regelmäßig durchgeführt werden, da das IAHD - Zertifikat jährlich nur erneuert wird, wenn ein medizinisches Gesundheitszeugnis mit den von uns geforderten Ein- und Ausschlußkriterien eingereicht wird.

Einschlußkriterien
- insulinpflichtige Diabetiker
- Alter von 18 - 65 Jahre
- die Probanden müssen bezüglich ihrer Diabetes mellitus in der Form geschult
   sein, dass sie in der Lage sind, ihre Insulin- und Kohlenhydrattherapie
   eigenverantwortlich allen Situationen anzupassen
- mind. 1 Jahr intensivierte Insulintherapie/ Insulinpumpentherapie
- mind. 4 protokollierte Blutzuckermessungen pro Tag
- derzeitiger HbA1c - Wert von 6-9% (Normbereich 4.5-6.1%)
- die Probanden müssen in der Lage sein, ihre Symptome einer Unterzuckerung
  rechtzeitig zu erkennen und entsprechend darauf zu reagieren
- bei der Tauchtauglichkeitsuntersuchung entsprechend den internationalen
  Richtlinien dürfen keinerlei tauchmedizinische Einwände vorliegen
- ausreichende körperliche Fitness (normale PWC 150)
- Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie

Ausschlußkriterien
- eine vom Diabetes mellitus unabhängige Erkrankung, die ein tauchmedizinisches   Ausschlußkriterium darstellt
- eine schwere Unterzuckerung mit Bewußtlosigkeit innerhalb der letzten
   12 Monate
- Probanden mit einem Alkohol- oder Drogenproblem
- eine zurückliegende oder aktuelle neurologisch- psychiatrische Erkrankung
- Probanden mit einer cardiovasculären Vorerkrankung
- alle Stadien diabetischer Folgeerkrankungen:
   - diabetische Retinopathie
   - diabetische Nephropathie
   - diabetische Polyneuropathie
- bestehende Schwangerschaft
- Probanden mit zurückliegender Dekompressionserkrankung
- Probanden mit einer aktuellen oder zurückliegenden Infektion der
   oberen Luftwege, falls dadurch der Druckausgleich (Valsalva-Manöver)
   nicht mehr durchgeführt werden kann
- Probanden, die sich selbst- oder fremdgefährdend verhalten

Neben diesem Programm, das bei Haus- und Fachärzten absolviert werden mußte, blieb allen diabetischen wie nicht-diabetischen Studienteilnehmern eine erneute Tauchtauglichkeitsuntersuchung vor Ort durch den "Medizinmann" der Studie, Dr. med. Michael Lerch vom evangelischen Krankenhaus in Witten, der sich um die ärztliche Versorgung kümmerte und durch seine zusätzliche Qualifikation als Tauchmediziner besonders prädestiniert für diesen Job war, nicht erspart. Hier standen vor allem die Begutachtung der Ohren (Druckausgleich) und der Lungen im Vordergrund.

Aber damit längst nicht genug, denn Dr. Lerch verdankten die Teilnehmer den Zustand, sich mit mindestens einem hochtechniesierten Tauchkomputer in die Fluten stürzen zu dürfen. Diese Errungenschaften der Tauchtechnik speichern zwar wichtige Informationen über die einzelnen Tauchprofile (Tauchtiefe, Dauer, Luftverbrauch etc.) aber sie bewirkten auch, daß die Stille des Meeres durch ihr anhaltendes Piepsen zerstört wurde.

Doch besondere Situationen erfordern leider besondere Maßnahmen und mit diesen ersten Ergebnissen können neue Zeichen in Richtung einer Aufhebung des bisher geltenden Tauchverbotes für insulinpflichtige Diabetiker gesetzt werden. Aber im Grunde kann dies nur ein Anfang sein, mehr Studien, mehr Daten sind in der Zukunft nötig, um dieses Ziel endgültig zu erreichen.

Unsere Studie sollte einen Startpunkt setzen, und aufbauend auf diesen Ergebnissen wollen Claudia Lutrop, Dirk Werner-Lutrop und Dr. Michael Lerch, der als Arzt auch für das Studiendesign verantwortlich ist, in Anlehnung an die englische Tauchorganisation BSAC einen Datenpool erstellen, in dem z.B. weltweit über das Internet tauchende Diabetiker unser Dive-Logbuch nutzen können und uns über dies wiederum anonym ihre diabetologischen und tauchtechnischen Daten überlassen, so daß wir langfristig dann über einen großen Datenfundus tauchender Diabetiker verfügen, welcher dann hoffentlich globale Aussagen über die Sicherheit des Tauchens für Diabetiker erlaubt.

Viele Nicht-Taucher stellen sich vielleicht spätestens jetzt die Frage, warum das alles?!

Die beste Antwort, die man jetzt allen noch Kritikern geben könnte, wäre ein Blick in die leuchtenden Augen der Kursteilnehmer gewesen - die haben einfach alles gesagt!!! Aber leider ist es etwas schwierig, diese auf Papier zu bringen. Deshalb möchte ich zum Schluß versuchen, dieses Leuchten in Worte zu fassen.

Eines der Zitate, die ich immer sehr gerne verwende, wenn es um das noch immer kontrovers diskutierte Thema "Diabetes und Sport" geht, ist der Ausspruch des Sportmediziners Josef Nöcker: Man darf nicht nur die Frage stellen, was leistet der Mensch sportlich, sondern man muß vielmehr auch die Frage stellen, was leistet der Sport menschlich?"

Ich persönlich werde nie die Freude von George vergessen, dem wir mit diesem Kurs fast sowas wie ein neues, altes, wiedergewonnenes Lebensgefühl schenken konnten. Der ein seit seiner Diabetesmanifestation für immer verloren geglaubtes Köpergefühl wiederentdecken konnte.

Oder die Zuversicht der frischmanifestierten Elke, die durch die anderen, oft schon langjährigen Diabetiker sehen und erleben konnte, daß diese chronische Stoffwechselerkrankung sie nicht zu einer Behinderten degradiert, sondern daß sie es quasi selbst in der Hand hat, wie sie mit oder gegen diesen neuen Begleiter ihr Leben gestalten will.

Claudia als Tauchlehrerin, die sonst eher abenteuerlustige Touristen unter Wasser ausbildet, war beeindruckt von der Disziplin, dem Verantwortungsbewußtsein und dem ungeheuren Aufwand, den diese Tauchschüler an den Tag legten, um unter Wasser für sich, aber auch ihre Tauchpartner, völlig verläßlich zu sein. "Mit dieser Einstellung werden diese Diabetiker deutlich bessere und gewissenhaftere Taucher sein, als das Gro der Hobbytaucher, die mal eben, um zu Hause etwas erzählen zu können, einen solchen Kurs absolvieren!"

Die medizinischen Daten, die unser Pilotprojekt ergeben hat, lassen keine Notwendigkeit erkennen, dieses Klientel der insulinspritzenden Diabetiker vom Tauchen auszuschließen.

Diese Sportart bedeutet ein Eintauchen in eine andere Welt, erschließt und eröffnet eine nie gekannte Farben- Formen und Fischvielfalt, als ob man sich auf einen unbekannten Planeten begibt und ein Teil dessen mit seinen farbenprächtigen Bewohnern wird. Mit dem Erkunden alter Wracks oder Flugzeugen geht man zurück in die Vergangenheit, eingebettet in eine neue, fast futuristischer anmutende Wirklichkeit. Man läßt einfach die ganze Welt mit all ihren Problemen oben auf dem Boot zurück und erlebt mit der erfahrung Schwerelosigkeit ein bisher nicht gekanntes Glücksgefühl, eine Körpererfahrung die man im übertragenen Sinne als Körpermeditation beschreiben könnte.

Damit sollte der Tauchsport nicht als diabetologisches Allheilmittel verstanden werden, aber in ihm ein Beitrag zur Bewältigung der persönlichen Lebenswirklichkeit gesehen werden, die nicht als Ziel, sondern durch die Wirkung ihrer Inhalte ein größeres Stück der Fülle und Vielfalt des Lebens vermittelt.

Doch bis dies für insulinspritzende Diabetiker zur Realität werden kann, müssen noch viele kontroverse Diskussionen geführt und bis jetzt unbeantwortete Fragen geklärt werden. Aber unser Projekt hat schon national und international für Furore gesorgt, bevor die Ergebnisse offiziell publiziert wurden. Ich erhielt eine Anfrage der italienischen Sektion der IDAA, die schon ganz heiß darauf sind, einen ähnlichen Kurs noch dieses Jahr in Italien anzubieten - das würde im Vergleich zu Papua Neuguinea die Anreisekosten und -zeit ein "wenig" reduzieren. Auch stießen wir bei den deutschen Tauchmedizinern auf offene Ohren. Der Leiter eines hiesigen tauchmedizinischen Institutes lud mich auf der Stelle ein, in Zusammenarbeit mit seinen komplett ausgerüsteten Forschungsabteilungen in Süddeutschland oder aber in Sharm el Sheik oder einer Zweigstelle in der Karibik fortlaufende und vertiefende Studien für und mit tauchenden Diabetikern zu erarbeiten und durchzuführen.

Diese Studie wurde erst möglich durch den Willen, den uneingeschränkten Einsatz, die Begeisterungsfähigkeit ihrer Teilnehmer, deshalb gilt mein Dank zu allererst allen diabetischen und nicht-diabetischen "Studien-Tauchern".
Danke: Norbert Bastine, Karin und Holger Beck, Conny Beckmann, Denise Borstorff, Jeanne Going, George Gornazc, Thomas Koslowski, Michael Lerch, Anke Lindner, Claudia Lutrop, Elke Strater, Ulrike Thurm, Jürgen Vespermann, Dirk Werner-Lutrop.

Desweiteren wären wir ohne die finanzielle und materielle Unterstützung von vielen Firmen niemals an diesen bizarren Ort gelangt. Danke an die Hauptsponsoren Disetronic, Berlin Chemie, Eli Lilly, Hoechst, Lifescan und Thiemann Arzneimittel GmbH und für ihre materielle Unterstützung danke an Boehringer Mannheim, Jubin, Mares, Suunto. Mein besonderer Dank gilt Diversion, die sowohl tauchtechnisch als auch organisatorisch eine absolute Meisterleistung vollbracht haben - perfekt!!! Mein persönlicher Dank gilt der universell einsetzbaren "Hilfskrankenschwester" Erika Hülshoff, die nicht nur durch ihr einzigartiges Organisationstalent überzeugt hat, sondern der es die ganze Zeit über erfolgreich gelungen ist, mich in meinem manchmal "etwas" hektischen Übereifer davon zu überzeugen, daß es für jede der sich ereignenden kleinen bis mittelschweren Katastrophen eine praktikable Lösung gibt. Es gab sie, ohne Ausnahme, danke!!! Nothing can stop us now!!!



Impressionen von der Tauchstudie am Roten Meer
oder: "Martha die Mess-Maus,
oder wie ich lernte, die Nadel zu fürchten....

Seit Jahren besteht ein undifferenziert verhängtes Tauchverbot für mit Insulin behandelte Diabetiker. Ohne die Möglichkeit zu haben, eine verlässliche Blutzuckerselbstkontrolle durchzuführen und in Anlehnung an die selbstgetesteten Stoffwechselparameter eine entsprechende Insulin- und Kohlenhydratanpassung vorzunehmen, können bei insulinspritzenden Diabetikern unter diesen unkalkulierbaren körperlichen Belastungen Hypoglykämie auftreten, die bei fehlender oder falscher Therapie zu plötzlicher Bewußtlosigkeit unter Wasser führen können. Mit diesem Risiko gefährden die Diabetiker nicht nur sich selbst, sondern auch ihre nicht-diabetischen Tauchpartner. Deshalb haben alle international anerkannten Medizin- und Tauchorganisationen ohne weitergehende Untersuchungen bezüglich der tatsächlichen Risiken für die Betroffenen durchzuführen bisher insulinspritzende Diabetiker von der Teilnahme am Tauchsport ausgeschlossen. Einige engagierte Aktivisten des Unterwassersports haben diesen allgemeinen Ausschluß vom Tauchsport aus medizinischen Gründen schon immer in Frage gestellt, da diesem Bann keine einzige wissenschaftliche Studie zugrundelag. Auf der Basis grundlegender Forschung durch DAN (Divers Alert Network), BSAC (British Sub Aqua Club), dem IADH (International Association for Handicaped Divers) und der IDAA (International Diabetic Athletes Association) selbst, wurde ein spezieller OPEN WATER TAUCHKURS für insulinspritzende Diabetiker entwickelt. Der Kurs beinhaltet umfassende medizinische Untersuchungen (u.a. Blutzucker-, Hämatokrit-, Blutdruck-, Puls-, Elektrolyt- und Laktatteste vor und nach jedem Tauchgang, sowie Urinkontrollen auf Microalbumine, Proteine und Ketonkörper) jedes einzelnen Tauchers. Neben dem allgemeinen Tauchwissen lernen alle Teilnehmer im Verlauf dieses Kurses, ihre Insulin- und Kohlenhydrattherapie auf die jeweiligen Tauchgänge anzupassen, um in jedem Fall eine Unterzuckerung unter Wasser verhindern zu können. Trotzdem trainieren die Diabetiker und ihre nicht-diabetischen Tauchpartnern auch Notfallübungen, falls trotz aller Sicherheitsmaßnahmen und Stoffwechseladaptationen eine Hypoglykämie in der Tiefe auftreten sollte. Die Teilnehmer des Kurses wurden sorgfältig ausgewählt um die hohen Kriterien hinsichtlich ihrer allgemeinen physischen Fitness, ihres medizinischen Gesundheitszustandes sowie ihres Wissens und Umgangs hinsichtlich ihrer Diabetestherapie gewährleisten zu können. Ein wichtiges Ergebnis des einwöchigen Kurses war es, einige allgemeine Richtlinien für insulinspritzende Diabetiker zu erarbeiten. Dazu gehört u.a. wie sie ihren Stoffwechsel einstellen und welche Vorsichtsmaßnahmen zur sicheren Durchführung von Tauchgängen getroffen werden müssen. Im Pilotkurs 1995 gelang es uns zwar, Blutzuckerentgleisungen jeder Art zu verhindern, jedoch ergab sich dabei das Problem, daß die Hämatokritwerte der diabetischen Taucher im Vergleich zu ihren nicht-diabetischen Tauchbuddies bei gleicher Trinkmenge signifikant erhöht waren. Mit einer Verdoppelung der Trinkmenge seitens der Diabetiker konnte dieses Problem gelöst werden, allerdings hatten wir 1995 keine Möglichkeit, bei dieser extremen De- und Rehydrierung Auswirkungen auf den Elektrolythaushalt zu messen. Deshalb haben wir in dieser Anschlußstudie vom 17. - 22.05.1996 im Roten Meer versucht, die noch offenen Fragen über Dehydrierung und Stabilität des Elektrolythaushaltes bei mindestens drei Tauchgängen ( Dauer eines Tauchganges zwischen 45 - 60 Minuten) pro Tag zu klären. Diese Richtlinien werden insulinspritzenden Diabetikern, Diabeteszentren, Ärzten, Diabetesberatern, Tauchmedizinern, Tauchspezialisten, Tauchschulen und Tauchagenturen sowie nicht-diabetischen Tauchpartnern zur Verfügung gestellt. Für Menschen, die mit einer chronischen Erkrankung leben, ist Sport eine wichtige Quelle zur Steigerung ihrer Lebensqualität, ihres Selbstvertrauens und ihres Körpergefühls. Neben den zu entdeckenden Schönheiten der Unterwasserwelt, bietet der Tauchsport einmalige Erfahrungen zu denen z.B. die Schwerelosigkeit und dreidimensionale Bewegungen gehören, deren therapeutischer Nutzen anerkannt ist. Mit Hilfe dieses Kurses und weiteren wissenschaftlichen Studien, hoffen wir, denjenigen insulinspritzenden Diabetikern, die unseren strengen Kriterien entsprechen, eine sichere Möglichkeit zur Teilnahme am Tauchsport zu eröffnen. Diabetes und Tauchen von Barbara Seibold Ich werde mal erzählen, wie das bei mir war, zur Info meine Daten: 38 Jahre alt, Mutter von zwei Kindern (8/10 Jahre alt), aktive Taucherin seit November 1989, bis November 1996 circa 250 Tauchgänge, Diabetes Typ -I-Manifestation im Januar 1997. Jeder kann sich vorstellen, daß bei dieser Anzahl von Urlaubs-Tauchgängen, mein Hobby eine nicht unwesentliche Rolle spielt. So lautete auch eine meiner ersten Fragen in der Klinik: "Was ist mit dem Tauchen?" "Nix ist mit dem Tauchen, das geht nicht mehr!" war die niederschmetternde Antwort. Aber ich gab nicht auf und versuchte noch während meiner Ersteinstellung nähere Informationen zu diesem Thema zu erhalten. Eine freundliche Sekretärin kramte dann auch den entscheidenden Artikel aus dem Archiv: "Diving on Insulin" Autorin Ulrike Thurm. Der geplante Tauchurlaub rückte bereits bedrohlich nahe! Eine notfallmäßige Kontaktaufnahme mit Frau Thurm brachte mir definitive Verhaltensregeln und eine Verabredung zur Studie im Roten Meer. Nach ziemlich aufwendigen Vorbereitungsarbeiten wie: - Ausfüllen von Fragebögen bzgl. der Taucherfahrung, Vorlage einer Taucherlaubnis durch einen Diabetologen, HNO-Untersuchung incl. Ohrabstrich, internistische Untersuchung, Kopie des diabetischen Tagebuches, diabetologische Untersuchungen incl. aller Laborergebnisse, Einverständnis zur Teilnahme an der Studie ....etc. freuten wir uns auf einen gemütlichen Tauchurlaub. Einschlußkriterien Þ insulinpflichtige Diabetiker Þ Alter von 18 - 65 Jahre Þ die Probanden müssen bezüglich ihres Diabetes mellitus in der Form geschult sein, daß sie in der Lage sind, ihre Insulin- und Kohlenhydrattherapie eigenverantwortlich allen Situationen anzupassen Þ mind. 1 Jahr intensivierte Insulintherapie/ Insulinpumpentherapie Þ mind. 4 protokollierte Blutzuckermessungen pro Tag Þ derzeitiger HbA1c - Wert von 5-9% (Normbereich 4.5-6.1%) Þ die Probanden müssen in der Lage sein, ihre Symptome einer Unterzuckerung rechtzeitig zu erkennen und entsprechend darauf zu reagieren Þ bei der Tauchtauglichkeitsuntersuchung entsprechend den internationalen Richtlinien dürfen keinerlei tauchmedizinische Einwände vorliegen Þ ausreichende körperliche Fitness (normale PWC 150) Þ Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie Ausschlußkriterien Þ eine vom Diabetes mellitus unabhängige Erkrankung, die eintauchmedizinisches Ausschlußkriterium darstellt Þ eine schwere Unterzuckerung mit Bewußtlosigkeit innerhalb der letzten 12 Monate Þ Probanden mit einem Alkohol- oder Drogenproblem Þ eine zurückliegende oder aktuelle neurologisch- psychiatrische Erkrankung Þ Probanden mit einer cardiovasculären Vorerkrankung Þ alle Stadien diabetischer Folgeerkrankungen: Þ - diabetische Retinopathie Þ - diabetische Nephropathie Þ - diabetische Polyneuropathie Þ bestehende Schwangerschaft Þ Probanden mit zurückliegender Dekompressionserkrankung Þ Probanden mit einer aktuellen oder zurückliegenden Infektion der oberen Luftwege, falls dadurch der Druckausgleich (Valsalva-Manöver) nicht mehr durchgeführt werden kann Probanden, die sich selbst- oder fremdgefährdend verhalten So trafen sich 15 Personen mit 700 kg Übergepäck (das waren keinesfalls Klamotten, sondern Laborgeräte und medizinische Equipment) "etwas" müde in Safaga-Ägypten. Aber gemütlich ging es nun gleich zur ersten organisatorischen Besprechung, und das um ca. 23.30 Uhr, bei der Hitze, trotz 2 Std. Zeitverschiebung und Reisestreß. Zuerst stellten wir uns vor: neun Diabetiker/innen und sechs nicht-diabetische Kontrollbrobanden aus ganz Deutschland incl. der Staatsfeinde Bayern und Preußen. Dann schilderte uns Ulrike ihr "kleines Tagesprogramm" welches sie vorbereitet hatte, die Erfahrungswerte aus der vorangegangenen Tauchstudie boten die Grundlage. Na Mahlzeit!!!!! Aus mit der Gemütlichkeit!!!Nix mit Urlaub! Da heißt es immer, Tierversuche müßten veboten werden! Kleines Tagesprogramm: Start circa 6.00 Uhr Morgenurin per Meßstreifen auswerten und in Liste eintragen, gleich mal mit Wassertanken beginnen, Treff bei Ulrike und Martha zum Blutsaugen für die Elektrolytmessung und die Blutzuckerkontrolle, Blutdruckmessung, protokollieren der Werte - endlich darf gefrühstückt werden, natürlich auch protokolliert, dann gleich aufs Tauchboot und erstmal das Equipment rödeln, evtl. BZ Kontrolle so zwischendurch fürs Ego. Dann für jeden der 3 täglichen Tauchgänge: Flüssigkeit pro Tauchgang 1-2 Liter, Zufuhr von schnellen bzw. langsamen Sport BE`s zwischen 60/30 und 1 Min vor den Tauchgängen BZ - Kontrollen abhängig vom jeweiligen Meßwert, Blutdruck-, Hämatokritmessung - alles protokollieren. Sofort nach dem Tauchgang BZ-, Blutdruck und Hämatokritmessung. Am Abend nach der Bootsrückkehr zuerst mal Tauchequipment waschen und anschließend gleich Treff im "Labor" bei Martha zur Elektrolymessung. Abendessen mit vorheriger BZ- Kontrolle und Dosisanpassung. Danach Lagebesprechung, Diskussion aller BZ etc. Werte, Dosisanpassung und entsprechender Therapie- und Tagesplanung für den nächsten Tag. Zur "guten Nacht" nochmals Messung und Dokumentation der Urinwerte und natürlich BZ- Kontrolle, Insulininjektion nach Bedarf und Absprache mit Frau Thurm. Hat man bei so einem Aufwand denn überhaupt noch Zeit zum Tauchen ??? Wer will, der hat!!! Und es ist um so herrlicher ....aus dem "Straflager" in die blauen Fluten des wogenden Paradieses hineinzugleiten, selbst wenn dort gleich wieder Übungen diabetologischer Art auf uns warteten. Denn jeder diabetische Taucher hatte sich vor Antritt eines Tauchganges, zur Sicherheit, auszustatten mit: zwei Tübchen Jubin Glocoselösung, einer Packung Glucagen Hypokit, ein mit Elektrolyt-Traubenzuckerdrink voll aufgetankter Scuda, der das problemlose Trinken unter Wasser ermöglicht, ein Power-Bar-Riegel für einen eventuellen langen Rückweg zum Boot (Essen über Wasser muß nicht geübt werden,...oder?!) Nun zu den Übungen: Scuda - Übung: Sehr einfach! Flach einatmen - Luft anhalten - mit einer Hand den Scuda dosiert drücken und gleichzeitig den BE-Saft vorsichtig schlürfen - genießen-schlucken-weiteratmen-fertg! Jubin Glucoselösung-Übung: Ein Zusammenspiel der Tauchpartner! Der Diabetiker zeigt unter Wasser mittels abgespreiztem Daumen und Zeigefinger dem Tauchpartner das L für Low sugar. Der Body packt den Diabetiker fest an der Tarierweste und hält die Höhe/Tiefe. Währenddessen kann der Diabetiker in aller Ruhe die Tube öffnen. Jetzt schnell mit dem Zeigefinger das Löchlein zuhalten, sonst fließt Salzwasser zu und das schmeckt...bääää. Flach einatmen, Lungenautomat raus-Tube in den Mund-Zuckersirup in den Mund pressen-schmatzen-schlucken-Lungenautomat rein-ausblasen und atmen-BE`s sind aufgefüllt-genüßlich auftauchen und Tauchgang beenden. Alle Übungen sollten für einen Diabetiker unbedingt bei Beginn eines jeden Tauchurlaubs zur Routinewiedrholung gehören. Schlimm ist es, ja gefährlich, wenn wir heimlich tauchen würden und so die erforderlichen BZ-Messungen nicht durchführen könnten. Nur durch gute Führung schaffen wir es evtl. auch den Rest der Welt davon zu überzeugen, daß Typ-I-Diabetiker nicht vom Tauchsport ausgeschlossen bleiben müssen. Außer den taucherischen Übungen gibt es natürlich noch so einige Faktoren, die man kennen sollte. So spielen Klimawechsel, Luft- und Wassertemperatur, Zeitverschiebung, Art, Dauer und Intensität der körperlichen Aktivität, ungewohntes Essen etc. eine ziemlich gewichtige Rolle. Aus Sicherheitsgründen geht ein diabetischer Taucher nie mit einem Blutzuckerwert von unter 180 mg/dl unter Wasser. Die Folge davon ist aber eine erhöhte Diurese, das heißt, der Körper scheidet mehr Wasser aus. Das führt zum Anstieg der Hämatokritwerte, das heißt zum Eindicken des Blutes. Erhöhte Hämatokritwerte hätten in unserer Studie sofort zum Tauchverbot geführt, das bedeutet trinken, trinken und nochmals trinken...und zwar Wasser oder Elektrolytgetränke, pro Tauchgang sind zwei Liter ein Muß!! Getränke wie Kaffee oder schwarzer Tee saugen das Wasser wie ein Schwamm auf, um eine Tasse Kaffee auszugleichen muß man drei Tassen Wasser trinken um einen Nullstand zu erreichen. Also vermeiden. Selbstverständlich galt auch für die gesamte Studiendauer ein absolutes Alkoholverbot. Jetzt zum Diabetes, auf Grund meiner kurzen Diabetesdauer verfüge ich noch über eine gewisse Restinsulinproduktion, das bedeutet zu Hause: Gesamt-Tagesbedarf an Insulin ca. 25-30 Einheiten. Im Tauchurlaub circa 5 Einheiten bei fast Verdoppelung der BE - Zufuhr. (bitte hier Poster.xls einfügen, danke) Wer das konkrete Handling der Insulin- und Kohlenhydratanpassung lernen möchte wende sich bitte an Frau Thurm. Sie hat vor, entsprechende Kurse zu organisieren bzw. entsprechende "Partner" für Lernwillige zu vermitteln. Trotz des ganzen "Brimboriums" hatten wir in unserer Studiengruppe unheimlich viel Spaß. Martha verstand es immer in einer lockeren Art die Lacher anzuheizen und die Kontras folgten auf der Flosse. Den Studienauftrag 3xtgl. für 1 Stunde unter Wasser zu verschwinden, genossen wir dennoch! Ruhe vor Ulrike, die in den stillen Fluten keine Blutzuckerwerte, BE-Zufuhr oder Insulindosen besprechen konnte-Ruhe vor Martha, der liebenswürdigen blutsaugenden Stechfliege, die ständig darauf bestand, daß wir mit den ägyptischen Kamelen in den Trinkwettbewerb traten- Ruhe vor Thomas, dem HNO-Arzt, der es einfach nicht lassen konnte uns mit irgendwelchen Abstrichstäbchen in den Ohren rumzufummeln - Ruhe vor Thomas, dem Tauchlehrer, der ständig Tauchgruppeneinteilungen verkünden wollte- Ruhe vor den Bootsjungen, die anscheinend glaubten, wir seien Mastgänse, die per BE schön fett werden müssen - Ruhe vor dem Kapitän, der immer wieder versuchte, alle mit seiner blöden Schaukelei dazu zu teiben, daß sie die BE`s wieder von sich geben......einfach nur Ruhe, schweben, sich treiben lassen, blubbern, genießen. Genießen, diese herrlichsten Orte unseres blauen Planeten. Sweetlip sein unter sweetlips, zwischen tausend anderen wundervollen Geschöpfen dieser zauberhaften Unterwasserwelt. Nur Tauchen ist schöner!!!! Zusammenfassung Þ Da Diabetiker mit höheren Blutzuckerwerten (mind. 180 mg/dl) abtauchen müssen, um Hypoglykämien zu vermeiden, müssen sie ungefähr die doppelte Trinkmenge 5,0 l ± 0,5 l im Vergleich zu Stoffwechselgesunden 2,8 l ± 0,4 l zu sich nehmen, um einer Dehydrierung vorzubeugen. Die Getränke sollten nicht zu kalt sein, da sie sonst nicht so schnell vom Körper resorbiert werden können. Mehr als 1 l pro Stunde zu trinken ist nicht empfehlenswert, da diese überschüssige Flüssigkeitsmenge im Magen sitzen bleibt, und gerade auf schaukelnden Booten zu starkem Unwohlsein führen kann. Þ Eine Stoffwechselanpassung kann bei tauchenden Diabetikern nur auf individueller Basis und oben aufgeführten Bedingungen erfolgen. Eine Reduktion der Normalinsulindosis (x ± SD) um 60% ± 25 % und des Verzögerungsinsulindosis um 50% ± 20 % und parallel dazu eine Erhöhung der Kohlenhydratmenge um bis zu 200% ± 80 % erwiesen sich in unserem Kurs als erfolgreich. Eine kontinuierliche Reduktion der Insulinmengen bei mehreren Tauchgängen an aufeinanderfolgenden Tagen ist anhand der aktuellen Blutzuckerwerte und basierend auf erhöhter Insulinsensibilität und stattfindendem Muskelauffülleffekt unbedingt erforderlich. Þ Diese Anpassungen müssen auf individueller Basis mit jedem Taucher ganz speziell auf ihn zugeschnitten durchkalkulieren werden, dazu ist viel Erfahrung, diabetologisches und tauchspezifisches Wissen von Seiten der betreuenden Diabetesberaterin unumgänglich. Eine intensive Schulung in Theorie und Praxis, die all diese Bereiche umfassend behandelt, ist ein Muß für jeden Diabetiker, der sicher tauchen möchte. Þ Elektrolytgetränke sind bei der großen Flüssigkeitszufuhr absolut empfehlenswert, um möglichen Schwankungen im Elektrolythaushalt vorzubeugen. Bei den von uns gemessenen Kalium-, Natrium-, Calzium-, pH-, sowie Blutdruck- und Pulswerten zeigten sich keine Unterschiede zwischen den diabetischen und stoffwechselgesunden Tauchern. Gleiches gilt für die im Urin bestimmten Protein-, Microalbumin- und Ketonkörperausscheidungen vor und nach den Tauchgängen. Þ Diese Studie hat gezeigt, daß bei einer sorgfältigen Auswahl der Teilnehmer und einem speziell konzipierten Tauchkurs auch insulinspritzende Diabetiker sicher tauchen können. Mit dieser Schilderung eines kurzen Wegstückes in meinem Leben möchte ich mich bedanken bei Ludolf Seibold, meinem Ehemann, der mir immer ein fürsorglicher, verständnisvoller Tauchpartner ist, wodurch ich mein Freizeitvergnügen noch unbeschwerter genießen kann. (Anmerkung der Redaktion: Ludolf hat es sogar auf sich genommen, sich in den sechs Studientagen seine sensiblen Chirurgenfinger zerstechen zu lassen) und weiterhin Dr.med. Bergis, der mir die ersten diabetologischen Schritte beibrachte und Ulrike Thurm, die mir den Schliff für meine tauchsportlichen-diabetologischen Aktivitäten gab. Barbara und Lodolf Seibold; Im Himbeergrund 13; 63864 Glattbach Tel.: 06021/ 48 01 16; Fax: 06021/ 295 31 Die "Schlußworte" gehören den diese Tauchstudie begleitenden Tauchmedizinern: Als unbescholtener Bürger und Student der Medizin bekommt man viel gelehrt. So auch die Tatsache, daß der Diabetiker einen lauteren Lebenswandel zu führen hat und Diät halten muß. Das nicht alles stimmt was man auf der Universität lernt, mußten wir anläßlich der von Ulrike Thurm initiierten Tauchstudie am eigenen Leib erfahren. Von besonderem Erstaunen waren wir erfüllt als der allabendliche Nachtisch (leckeres Zuckerwerk) den Weg vom Buffet über zu kleine Teller in die Mägen der anwesenden Diabetiker fand. Noch mehr erstaunt und fasziniertwaren wir jedoch ob der Disziplin mit der die Taucher ihren Tagesablauf mit den zahllosen BZ-Kontrollen, die Martha die Mess-Maus unerbittlich von JEDEM Teilnehmer abforderte, durchzogen. Während die Kontrollgruppe (wir gehörten dazu) ständig nach Ausreden suchte (aber keine fanden) gingen die Diabetiker furchtlos zu Werke und nahmen ohne Murren sowohl die Piekserei als auch die größten Wassermengen zur Senkung des Hämatokrits in Kauf. Auch das Tauchen wurde sehr diszipliniert und mit viel Elan angegangen. Ohne Spaß und schriftstellerischer Verblümung möchten wir abschließend an dieser Stelle als betreuende Ärzte sagen, daß uns diese Woche nicht nur extrem viel medizinisch gelehrt hat, sondern auch menschlich und taucherisch ein Ereignis gewesen ist. Während meine malträtierten Fingerkuppen mühevoll diese Zeilen schreiben, schweifen unsere Gedanken schon zur nächsten Studienreise, wenn es morgens um 6.00 Uhr heißt: alle Mann (und Frau) antreten zur Elyte Kontrolle. Das nehmen wir gerne in Kauf. Dr. med. Thomas Zeller und Dr. med. Marion Paul